ART. 33
Modelele nr. 1-3 fac parte integrantã din prezentele norme.
MODELUL Nr. 1
┌────────┐
│ │
│ Stema │
│României│
│ │
└────────┘
ROMÂNIA
MINISTERUL SÃNÃTÃŢII PUBLICE
Str. Cristian Popisteanu nr. 1-3, 70109, Bucureşti, telefon şi
fax: 0040213072550; 548
AUTORIZAŢIE PENTRU ACTIVITATEA
DE DISTRIBUŢIE ANGRO DE MEDICAMENTE
Nr. ......... Data ..............
Acordatã în baza art. 788 alin. 1 din cap. VII "Distribuţia angro a
medicamentelor" al titlului XVII "Medicamentul" din <>Legea nr. 95/2006
privind reforma în domeniul sãnãtãţii şi a Hotãrârii Guvernului
nr. 862/2006 privind organizarea şi funcţionarea Ministerului Sãnãtãţii
Publice
Societãţii Comerciale ..................................................
Sediul social ..........................................................
Pentru activitatea de distribuţie angro a medicamentelor, asa cum este
definitã în <>art. 695 pct. 16 din Legea nr. 95/2006 , desfasurata în
depozitul/depozitele cu sediul/sediile prezentat/prezentate în anexa/
anexele ataşatã/ataşate, care face/fac parte integrantã din prezenta
autorizaţie.
Ministrul sãnãtãţii publice,
.............................
MODELUL Nr. 2
┌────────┐
│ │
│ Stema │
│României│
│ │
└────────┘
ROMÂNIA
MINISTERUL SÃNÃTÃŢII PUBLICE
Str. Cristian Popisteanu nr. 1-3, 70109, Bucureşti, telefon şi
fax: 0040213072550; 548
ANEXA Nr. .......... Data ...............
la
AUTORIZAŢIA PENTRU ACTIVITATEA
DE DISTRIBUŢIE ANGRO DE MEDICAMENTE Nr. ........
Societatea Comercialã ...............................................
Sediul punctului de lucru ...........................................
Farmacist-şef .......................................................
Ministrul sãnãtãţii publice,
............................
MODELUL Nr. 3
(Stema
României)
ROMÂNIA
MINISTERUL SANATAII PUBLICE
DIRECŢIA GENERALÃ FARMACEUTICA ŞI APARATURA MEDICALÃ
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Strada Cristian Popisteanu nr. 1-3, sector 1, 70109, Bucureşti,
telefon (004021)307.25.50 ♦ Fax: (004021)307.25.48
Formular standard pentru solicitarea autorizaţiei pentru
activitatea de distribuţie angro de medicamente
Nota - acest formular este structurat în secţiuni. Secţiunea 1 trebuie
completatã numai o singura data pentru fiecare solicitare. Câte o copie a
Secţiunilor 2-3 va trebui însã completatã pentru fiecare spaţiu ce va fi
inclus în autorizaţie
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
│ Dupã completare, se trimite la │
│ │
│ MINISTERUL SÃNÃTÃŢII PUBLICE │
│ │
│ Direcţia Generalã Farmaceutica şi Aparatura Medicalã │
│ │
│ Strada Cristian Popisteanu nr. 1-3, sector 1 │
│ Bucureşti, │
│ 70109 │
│ ROMÂNIA │
│ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
(Stema
României)
ROMÂNIA
MINISTERUL SANATAII PUBLICE
DIRECŢIA GENERALÃ FARMACEUTICA ŞI APARATURA MEDICALÃ
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Strada Cristian Popisteanu nr. 1-3, sector 1, 70109, Bucureşti,
telefon (004021)307.25.50 ● Fax: (004021)307.25.48
Formular standard pentru solicitarea autorizaţiei pentru
activitatea de distribuţie angro de medicamente
VA RUGĂ?M SA COMPLETATI TOATE SECŢIUNILE RELEVANTE DIN ACEST FORMULAR
LA MASINA SAU CU LITERE DE TIPAR, LIZIBIL
Secţiunea 1: Informaţii administrative
1.1. Informaţii despre solicitant
Numãrul autorizaţiei: ┌───────────────────────────────────────────┐
(dacã exista deja) └───────────────────────────────────────────┘
Societatea: ┌───────────────────────────────────────────┐
└───────────────────────────────────────────┘
Tipul de activitate: ┌───────────────────────────────────────────┐
└───────────────────────────────────────────┘
Numele solicitantului: ┌───────────────────────────────────────────┐
└───────────────────────────────────────────┘
Adresa: ┌───────────────────────────────────────────┐
│ │
│ │
└───────────────────────────────────────────┘
Cod poştal: ┌───────────┐ Telefon: ┌───────────┐
└───────────┘ └───────────┘
Mobil: ┌───────────┐ Fax: ┌───────────┐
└───────────┘ └───────────┘
Email: ┌──────────────────────────────────┐
└──────────────────────────────────┘
Solicitati în numele celui care necesita Autorizaţia? (de exemplu,
sunteţi un consultat/reprezentat) dacã DA va rugãm sa completati
secţiunea 1.2. [] Da [] Nu
1.2. Date de contact pentru comunicãri (dacã sunt diferite de cele
de mai sus)
Nume de contact: ┌───────────────────────────────────────────┐
└───────────────────────────────────────────┘
Numele societãţii: ┌───────────────────────────────────────────┐
└───────────────────────────────────────────┘
Adresa: ┌───────────────────────────────────────────┐
│ │
│ │
│ │
│ │
└───────────────────────────────────────────┘
Cod poştal: ┌──────────────┐ Telefon:┌──────────────────┐
└──────────────┘ └──────────────────┘
Mobil: ┌──────────────┐ Fax: ┌──────────────────┐
└──────────────┘ └──────────────────┘
Email: ┌──────────────┐
└──────────────┘
1.3. Adresa de corespondenta (dacã e diferita de adresa deţinãtorului
autorizaţiei)
Nume de contact: ┌───────────────────────────────────────────┐
└───────────────────────────────────────────┘
Societate: ┌───────────────────────────────────────────┐
└───────────────────────────────────────────┘
Adresa: ┌───────────────────────────────────────────┐
│ │
│ │
│ │
│ │
└───────────────────────────────────────────┘
Cod poştal: ┌──────────────┐ Telefon:┌──────────────────┐
└──────────────┘ └──────────────────┘
Mobil: ┌──────────────┐ Fax: ┌──────────────────┐
└──────────────┘ └──────────────────┘
Email: ┌───────────────────────────────────────────┐
└───────────────────────────────────────────┘
1.4. Informaţii generale
Societatea dumneavoastrã este autorizata şi pentru distribuţie
cu amãnuntul? [] Da [] Nu
Secţiunea 2: Informaţii despre spaţiu
2.1. Detalii despre spaţiu
O copie a Secţiunilor 2 şi 3 trebuie completatã pentru fiecare spaţiu
inclus în Autorizaţie
Numele societãţii: ┌────────────────────────────────────┐
└────────────────────────────────────┘
Adresa: ┌───────────────────────────────────────────┐
│ │
│ │
│ │
│ │
└───────────────────────────────────────────┘
Cod poştal: ┌──────────────┐
└──────────────┘
Nume de contact ┌───────────────────────────────────────────┐
└───────────────────────────────────────────┘
Telefon: ┌──────────────┐ Fax: ┌──────────────────┐
└──────────────┘ └──────────────────┘
Mobil: ┌──────────────┐
└──────────────┘
Email: ┌──────────────────────────────────────────┐
└──────────────────────────────────────────┘
2.2. Destinaţia produselor din spaţiul respectiv
Sunt produse de uz uman? [] Da [] Nu
2.3. Tipuri de spaţii
Export [] Exclusiv distribuţie [] Depozitare şi manipulare []
Altele, va rugãm sa precizati:[]
2.4. Categorii de produse manipulate în acest spaţiu
Va rugãm sa precizati ce categorii de produse sunt manipulate în acest
spaţiu prin bifarea casutei corespunzãtoare
OTC [] Cu reteta [] Medicamente de [] Produse biologice []
spital
Altele [] Medicamente din plante []
Numele societãţii: ┌─────────────┐ Adresa: ┌─────────────┐
└─────────────┘ └─────────────┘
2.5. Clase de produse
Lichide sterile în volume mari [] Da [] Nu
Lichide sterile în volume mici (inclusiv
picaturi oculare) [] Da [] Nu
Forme farmaceutice sterile semi-solide (inclusiv
creme şi unguente sterile) [] Da [] Nu
Forme farmaceutice sterile în forma solida inclusiv
pulberi sterile [] Da [] Nu
Alte produse sterile [] Da [] Nu
Dacã aţi bifat Alte, ┌──────────────────────────────────────────┐
va rugãm sa precizati: │ │
│ │
│ │
│ │
└──────────────────────────────────────────┘
Lichide nesterile (inclusiv soluţii, siropoase şi
suspensii) [] Da [] Nu
Forme farmaceutice sterile semi-solide (inclusiv
creme şi unguente nesterile) [] Da [] Nu
Forme farmaceutice nesterile în forma solida (inclusiv
comprimate, capsule, supozitoare şi pulberi) [] Da [] Nu
Alte produse nesterile [] Da [] Nu
Alte produse sterile [] Da [] Nu
Dacã aţi bifat Alte, ┌──────────────────────────────────────────┐
va rugãm sa precizati: │ │
│ │
│ │
│ │
└──────────────────────────────────────────┘
2.6. Activitãţi specifice ale spaţiului
Va rugãm sa raspundeti la întrebãrile de mai jos pentru a indica pe
care din urmãtoarele activitãţi urmeazã sa le desfasurati în spaţiul
respectiv
Se importa medicamente fãrã APP din Spaţiul Economic
European? [] Da [] Nu
Se manipuleaza medicamente cu caracter "special"? [] Da [] Nu
Se manipuleaza medicamente provenite din importuri
paralele? [] Da [] Nu
Numele societãţii: ┌─────────────┐ Adresa: ┌─────────────┐
└─────────────┘ └─────────────┘
2.7. Alte informaţii
Urmãtoarele informaţii sunt necesare în vederea inspecţiei, dar nu vor
aparea pe autorizaţie.
Se manipuleaza produse aflate sub control (de ex.,
stupefiante)? [] Da [] Nu
Operati cu produse ce necesita rãcire sau depozitare
la temperaturi scãzute? [] Da [] Nu
Este spaţiul în siguranta şi pregãtit pentru inspecţie? [] Da [] Nu
Intentionati sa operati un sistem de asigurare a
calitãţii? [] Da [] Nu
Cunoasteti Regulile de Buna Practica de Distribuţie
privind documentaţia necesarã şi controlul calitãţii? [] Da [] Nu
Exista Proceduri de Operare asa cum se precizeazã în
Regulile de Buna Practica de Distribuţie? Va rugãm sa
atasati o copie [] Da [] Nu
Metoda de Distribuţie
Posta [] Da [] Nu
Curierat [] Da [] Nu
Curierat propriu [] Da [] Nu
Marfa ridicatã de clienţi [] Da [] Nu
Mãsuri pentru produsele care necesita condiţii speciale
de transport [] Da [] Nu
Altele [] Da [] Nu
Dacã aţi bifat Alte, ┌──────────────────────────────────────────┐
va rugãm sa precizati: │ │
│ │
│ │
│ │
└──────────────────────────────────────────┘
2.8. Echipament/ fcilitati ale spaţiului
Pe o foaie separatã, va rugãm sa faceti o descrieri scurta despre
echipamentele disponibile pentru depozitarea şi distribuţia
medicamentilor.
Numele societãţii: ┌─────────────┐ Adresa: ┌─────────────┐
└─────────────┘ └─────────────┘
Secţiunea 3: Persoane numite
Va rugãm sa indicaţi în caseta de mai jos numele persoanelor care
lucreazã în acest spaţiu.
Personal Numele
┌─────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┐
│Farmacist şef │ │
├─────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│Persoana calificatã │ │
├─────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│ │ │
├─────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│ │ │
├─────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│ │ │
├─────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│ │ │
└─────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┘
Pentru fiecare tip de personal listat în caseta de mai sus, va rugãm
sa completati una din paginile corespunzãtoare de mai jos.
Numele societãţii: ┌─────────────┐ Adresa: ┌─────────────┐
└─────────────┘ └─────────────┘
3.1. Persoane numite
Toate solicitarile trebuie sa includã un CV relevant şi fiecare
nominalizare sa fie semnatã
┌──────────────┐ ┌─────────────┐
Titlu: │ Farmacist şef│ CNP│ │
└──────────────┘ └─────────────┘
Prenume: ┌───────────────────────────────────────────┐
└───────────────────────────────────────────┘
Nume: ┌───────────────────────────────────────────┐
└───────────────────────────────────────────┘
Adresa: ┌───────────────────────────────────────────┐
│ │
│ │
│ │
│ │
└───────────────────────────────────────────┘
Cod poştal: ┌───────────┐ Telefon: ┌───────────┐
└───────────┘ └───────────┘
Fax: ┌───────────┐ Mobil: ┌───────────┐
└───────────┘ └───────────┘
Email: ┌──────────────────────────────────┐
└──────────────────────────────────┘
Va rugãm sa indicaţi statutul dumneavoastrã
Angajat, permanent []
Numele societãţii: ┌─────────────┐ Adresa: ┌─────────────┐
└─────────────┘ └─────────────┘
Descrieti experienta dumneavoastrã în domeniile de mai jos:
a) Manipulare, depozitare şi distribuţie de medicamente şi
┌────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
│ │
└────────────────────────────────────────────────────────┘
b) tranzacţii de vânzare sau procurare de medicamente.
┌────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
│ │
└────────────────────────────────────────────────────────┘
În plus, trebuie sa aveti cunoştinţe despre:
a) Legislaţia nationala în domeniu
b) Directiva 2001/83/CE consolidata
c) Regulile de buna practica de distribuţie angro a medicamentelor şi
Ghidul de Buna Practica de Distribuţie/Guidelines on Good Distribution
Practice of medicinal Products for human use (94/C 63/03)
d) Reglementãrile privind substantele şi produsele stupefiante
Calificãri (relevante pentru autorizare)
┌────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
│ │
└────────────────────────────────────────────────────────┘
Experienta (date pe scurt despre angajari şi responsabilitãţi
relevante pentru autorizare)
┌────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
│ │
└────────────────────────────────────────────────────────┘
Numele societãţii: ┌─────────────┐ Adresa: ┌─────────────┐
└─────────────┘ └─────────────┘
Asociaţii profesionale:
┌────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
│ │
└────────────────────────────────────────────────────────┘
Subsemnatul confirm cu buna credinţa ca informaţiile furnizate mai
sus sunt corecte şi complete.
Sunt de acord sa fiu numit Farmacist şef pe Autorizaţie.
Semnatura: _____________________ Data: ____________
Nume în clar:___________________
Semnatura
solicitantului:_________________ Data: ____________
Nume în clar: __________________
Numele societãţii: ┌─────────────┐ Adresa: ┌─────────────┐
└─────────────┘ └─────────────┘
3.2. Persoane numite
Toate solicitarile trebuit sa includã un CV relevant şi fiecare
nominalizare sa fie semnatã
┌────────────────────┐ ┌───────────────────┐
Titlu: │ Persoana calificatã│ CNP│ │
└────────────────────┘ └───────────────────┘
Prenume: ┌─────────────────────────────────────────────┐
└─────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────┐
Nume: └─────────────────────────────────────────────┘
Adresa: ┌───────────────────────────────────────────┐
│ │
│ │
│ │
│ │
└───────────────────────────────────────────┘
Cod poştal: ┌───────────┐ Telefon: ┌───────────┐
└───────────┘ └───────────┘
Fax: ┌───────────┐ Mobil: ┌───────────┐
└───────────┘ └───────────┘
Email: ┌──────────────────────────────────┐
└──────────────────────────────────┘
Va rugãm sa indicaţi statutul dumneavoastrã
Angajat permanent []
Numele societãţii: ┌─────────────┐ Adresa: ┌─────────────┐
└─────────────┘ └─────────────┘
Descrieti experienta dumneavoastrã în domeniile de mai jos:
a) Manipulare, depozitare şi distribuţie de medicamente şi
┌────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
│ │
└────────────────────────────────────────────────────────┘
b) tranzacţii de vânzare sau procurare de medicamente.
┌────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
│ │
└────────────────────────────────────────────────────────┘
În plus, trebuie sa aveti cunoştinţe despre:
a) Legislaţia nationala în domeniu
b) Directiva 2001/83/CE consolidata
c) Regulile de buna practica de distribuţie angro a medicamentelor şi
Ghidul de Buna Practica de Distribuţie/Guidelines on Good Distribution
Practice of medicinal Products for human use (94/C 63/03)
d) Reglementãrile privind substantele şi produsele stupefiante
Calificãri (relevante pentru autorizare)
┌────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
│ │
└────────────────────────────────────────────────────────┘
Experienta (date pe scurt despre angajari şi responsabilitãţi
relevante pentru autorizare)
┌────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
│ │
└────────────────────────────────────────────────────────┘
Secţiunea 4: Comentarii
Va rugãm sa prezentaţi orice alta informaţie care poate veni în
sprijinul solicitãrii dumneavoastrã.
Puteti de asemenea, detalia orice schimbãri ale adresei, nume ale
persoanelor etc.
┌────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
└────────────────────────────────────────────────────────┘
Secţiunea 5: Declaraţie
Eu/noi solicitam eliberarea unei Autorizaţii pentru activitatea de
distribuţie angro de medicamente pentru deţinãtorul propus în acest
formular pentru activitãţile la care se referã aceasta autorizaţie.
5.1a. Activitãţile se vor desfasura numai în conformitate cu
informaţiile declarate în formular sau furnizate odatã cu acesta.
5.2b. Declar pe proprie rãspundere ca informaţiile pe care le-am
furnizat în acest formular sunt corecte şi complete.
Semnatura:________________ Data: ____________
Nume în clar: ____________
Calitatea în care a fost semnat:
________