┌───────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────┐
│Administratorul │ Nr. autorizatie administrator │
│............... │ fonduri de pensii facultative ........... │
│ (denumirea) │ Nr. autorizatiei prospect │
│Adresa ................... │ fond pensii facultative ............. │
│Date de contact .......... │ │
├───────────────────────────┴─────────────────────────────────────────────────┤
│ │
│ ACT INDIVIDUAL DE ADERARE │
│ Nr. ....... din data de .......... │
│ │
│Denumire Fond pensii facultative ........................................... │
│Contul in care se face plata contributiei: .............................. │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Numele si prenumele participantului ........................................ │
│ │
│Codul numeric personal ........... B.I./C.I. seria ...... nr. .............. │
│Data nasterii: zz/ll/: ................................................. │
│ │
│Adresa de domiciliu ........................................................ │
│ (localitatea, judetul/sectorul) (str., nr., bl., sc., │
│ et., ap., codul postal) │
│ │
│Adresa de corespondenta .................................................... │
│ (localitatea, judetul/sectorul) (str., nr., bl., sc., │
│ et., ap., codul postal) │
│Numarul de telefon ..................... Adresa e-mail ..................... │
│ │
│Prin prezentul act individual de aderare imi exprim acordul, in intelesul │
│<>Legii nr. 204/2006 privind pensiile facultative, la contractul de societate │
│civila si la prospectul schemei de pensii facultative ale fondului ......... │
│............................................................................ │
│ (denumirea completa a fondului) │
│ │
│administrat de ............................................................. │
│ (denumirea completa a administratorului) │
│ │
│Denumire Angajator .......... Cod unic de inregistrare ................ │
│Adresa ..................................................................... │
│ (localitatea, judetul/sectorul, str., nr., codul postal) │
│ │
│Valoarea totala a contributiei lunare ................ Valoarea contributiei │
│proprii ............ Valoarea contributiei angajatorului ................... │
│ │
│Data la care se face prima plata ............................. Plata lunara │
│a contributiei: data ............................................ │
│ │
│Declaratia participantului: │
│Declar pe proprie raspundere ca informatiile de mai sus sunt reale si ca am │
│luat la cunostinta si sunt de acord cu continutul prospectului schemei de │
│pensii facultative. │
│ │
│ Administrator Participant │
│ .............. Nume si prenume........... │
│ Reprezentant legal................ │
│ (nume si prenume) Semnatura ................... │
│ │
│ Agent de marketing │
│Data .............. │
│ Nume si prenume ........... │
│Semnatura ............. CNP: ...................... │
│ Semnatura ................. │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘"