───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Pagina 1/3
Datele de CERERE PENTRU AVIZAREA CA DEPOZITAR
identificare PENTRU FONDURI DE PENSII FACULTATIVE
ale
solicitantului
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Subsemnatul/Subsemnata .......(numele şi prenumele)........ în calitate de
..............., solicit avizul pentru a desfãşura activitate de depozitare
a fondurilor de pensii facultative pentru .......(denumirea instituţiei de
credit)..... având:
Sediul social ........................ ........................
(localitate) (strada şi numãrul)
....................... ........................
(judeţul) (codul poştal)
Forma de înregistrare: ......................................
(centrala, filialã, sucursalã)
Numãrul de telefon: ................ Numãrul de fax: ............
Adresa de poştã electronicã: ....................................
Prezenta cerere este însoţitã de un numãr de .... documente, totalizând
un numãr de ..... file.
Semnãtura .................. Ştampila
Data:
.............
Prezenta cerere este însoţitã de opisul documentelor anexate şi de
un numãr de ........ documente, totalizând un numãr de ..... file.
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Pagina 2/3 │
│Membrii consiliului de administraţie, │
│comitetului de direcţie, înlocuitorii │
│membrilor comitetului de direcţie, │
│persoanele cu funcţie de conducere CERERE PENTRU AVIZAREA CA DEPOZITAR │
│din cadrul structurii organizatorice, PENTRU FONDURI DE PENSII FACULTATIVE │
│care sunt mandatate sã desfãşoare │
│operaţiuni legate de activitatea │
│de depozitare a fondurilor de pensii │
│facultative, şi persoanele care le │
│înlocuiesc pe acestea │
├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤
│ Numele şi prenumele Funcţia*1) │ Codul numeric personal │
├──────────────────────────────────────────────┼──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬─┤
├──────────────────────────────────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─┤
├──────────────────────────────────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─┤
├──────────────────────────────────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─┤
├──────────────────────────────────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─┤
├──────────────────────────────────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─┤
├──────────────────────────────────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─┤
├──────────────────────────────────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─┤
├──────────────────────────────────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─┤
├──────────────────────────────────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─┤
└──────────────────────────────────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴─┘
Numele şi prenumele reprezentantului legal .........................
Semnãtura reprezentantului legal ...................................
Data Ştampila
...............
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Pagina 3/3 │
│ Date despre CERERE PENTRU AVIZAREA CA DEPOZITAR │
│ acţionarii PENTRU FONDURI DE PENSII FACULTATIVE │
│ depozitarului │
│ │
│ Acţionari depozitar - Persoane fizice/juridice │
├────┬────────────┬────────┬────────────────┬────────────────────┬─────────────┤
│ │ │ │ Autoritatea │ Deţinere │Codul unic de│
│Nr. │Acţionari*1)│Statul │ competentã ├─────────┬──────────┤înregistrare/│
│crt.│Denumirea/ │rezident│ de │ Nr. de │ % din │codul numeric│
│ │Numele şi │ │ supraveghere*2)│ acţiuni │ capitalul│ personal*3) │
│ │prenumele │ │ │ │ social │ │
├────┼────────────┼────────┼────────────────┼─────────┼──────────┼─────────────┤
├────┼────────────┼────────┼────────────────┼─────────┼──────────┼─────────────┤
├────┼────────────┼────────┼────────────────┼─────────┼──────────┼─────────────┤
├────┼────────────┼────────┼────────────────┼─────────┼──────────┼─────────────┤
├────┼────────────┼────────┼────────────────┼─────────┼──────────┼─────────────┤
├────┼────────────┼────────┼────────────────┼─────────┼──────────┼─────────────┤
├────┼────────────┼────────┼────────────────┼─────────┼──────────┼─────────────┤
├────┼────────────┼────────┼────────────────┼─────────┼──────────┼─────────────┤
├────┼────────────┼────────┼────────────────┼─────────┼──────────┼─────────────┤
├────┼────────────┼────────┼────────────────┼─────────┼──────────┼─────────────┤
├────┼────────────┼────────┼────────────────┼─────────┼──────────┼─────────────┤
├────┼────────────┼────────┼────────────────┼─────────┼──────────┼─────────────┤
├────┼────────────┼────────┼────────────────┼─────────┼──────────┼─────────────┤
├────┼────────────┼────────┼────────────────┼─────────┼──────────┼─────────────┤
└────┴────────────┴────────┴────────────────┴─────────┴──────────┴─────────────┘
Numele şi prenumele reprezentantului legal .......................
Semnãtura reprezentantului legal ................................
Data .............. Ştampila
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Nr.
crt. Numele şi prenumele descifrabil Calitatea Semnãtura
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
┌──────────────────┐
│ │
│ │
1) .................................................... └──────────────────┘
┌──────────────────┐
│ │
│ │
2) .................................................... └──────────────────┘
┌──────────────────┐
│ │
│ │
3) .................................................... └──────────────────┘