MODELUL DECLARAŢIEI
pe propria rãspundere date de alegãtorii înscrişi
în listele electorale suplimentare la alegerea membrilor
din România în Parlamentul European
210 mm
─── ........................................................................
^ : :
| : A :
| : DECLARAŢIE :
| : :
| : :
| : Subsemnatul(a) ..........................., domiciliat(ã) în: :
| : :
| : ţara ......................, localitatea ......................, :
| : :
| : str. ...... nr. ......, bl. ...., ap. ...., judeţul/sector........ :
| : :
| : legitimat(ã) cu BI/CI Seria |_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_| :
| : :
| : Paşaport |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| :
| : :
| : CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| :
| : :
| : Declar pe proprie rãspundere cã la alegerea membrilor din România :
| : în Parlamentul European, nu mi-am exercitat dreptul de vot şi nu :
| : îl voi mai exercita la o altã secţie de votare în data de :
| : 25 noiembrie 2007. :
| : Cunosc dispoziţiile art. 292 din Codul Penal privind infracţiunea :
| : de fals în declaraţii, precum si cele ale art. 103 alin. (1) din :
| : <>Legea nr. 373/2004 privind sancţionarea faptei de a vota fãrã a :
| : avea acest drept, respectiv de a vota de douã sau mai multe ori :
| : în ziua alegerilor. :
| : :
| : :
| : ┌─────────────────┐ :
| : Semnãtura alegãtorului,│ │ :
| : └─────────────────┘ :
| ........................................................................
| ........................................................................
| : :
| : B ( L.S.) :
| : Localitate ..............Judeţ/Sector ............ :
| : :
| : Secţia de votare nr. |_|_|_|_| :
| : :
| : Poziţia din lista electoralã suplimentarã: |_|_|_|_| :
| : :
| : [] îşi exercitã dreptul de vot la altã secţie de votare decât cea :
| : în care sunt arondaţi conform domiciliului şi nu se aflã în :
| : localitatea de domiciliu; :
| : [] omis de la înregistrarea în copia listei electorale permanente; :
| : [] îşi exercitã atribuţiile la secţia de votare (membrii biroului :
| : electoral al secţiei de votare şi personalul care asigurã paza :
| : secţiei de votare; :
| : [] îşi exercitã dreptul de vot la o secţie de votare organizatã :
| : în strãinãtate; :
| : [] îşi exercitã dreptul de vot prin intermediul urnei speciale :
| : (alegãtorii netransportabili din cauzã de boalã sau invaliditate); :
| : [] îşi exercitã dreptul de vot intr-o secţie de votare organizatã :
| : pe langã o unitate militarã, camin de studenţi, spital, :
| : maternitate, sanatoriu, casã de invalizi, centru de ingrijire, :
| : asistenţã şi recuperare a persoanelor adulte cu handicap, cãmin :
| : de bãtrâni, navã sub pavilion românesc aflatã în navigaţie în :
| : ziua de referinţã, platformã marinã; :
| : :
| : Câmpurile din secţiunea B se completeazã de cãtre :
| : membrii biroului electoral al secţiei de votare :
v : :
─── ........................................................................