┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
│ Denumirea/Numele solicitantului: │
│ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| │
│ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Sediul/Domiciliul solocitantului: │
│ │
│ Strada: Nr. Bl. Sc. Apt. │
│ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_| |_|_| |_|_|_| │
│ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
│ Localitatea: │
│ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| │
│ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
│ Judeţ/Sector: Telefon: Fax: │
│ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| │
│ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
│ E-mail: Pagina de Internet: │
│ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| │
│ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Solicitantul este înregistrat în registrul comerţului: │
│ │
│ Judeţ/Sector Cod unic de inregistrare: │
│ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| │
│ │
│ │
│ Cont bancar: │
│ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| │
│ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Reprezentantul solicitantului - date de identificare şi date de contact: │
│ │
│ Nume: Prenume: │
│ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| │
│ │
│ CNP: │
│ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| │
│ │
│ Strada: Nr. Bl. Sc. Apt. │
│ |_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_| |_|_|_|_| │
│ │
│ Localitatea: │
│ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| │
│ │
│ Judeţ/Sector: Telefon: Fax: │
│ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| │
│ │
│ E-mail: │
│ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| │
│ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Adresa de corespondenţã a solicitantului: │
│ │
│ Strada: Nr. Bl. Sc. Apt. │
│ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_| |_|_| |_|_|_| │
│ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Localitatea: │
│ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| │
│ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Judeţ/Sector: Telefon: Fax: │
│ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| │
│ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Persoana de contact a solicitantului: │
│ │
│ Nume: Prenume: │
│ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| │
│ │
│ │
│ Telefon: Fax: E-mail: │
│ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| │
│ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────┐
│Tipurile de servicii pe care solicitantul intenţioneazã │Data (se comple- │
│sã le furnizeze │teazã cu data de │
│ │la care solici- │
│ │tantul intenţio- │
│ │neazã sã dobân- │
│ │deascã dreptul de │
│ │a furniza servi- │
│ │ciile poştale: │
│ │z.z.│l.l.│a.a.a.a.)
├─────────────────────┬─────────────────────────────────────┼──────────────────┤
│[]A. Servicii poştale│[]A.1. Colectarea, sortarea, trans- │ │
│incluse în sfera │portul şi livrarea trimiterilor │ │
│serviciului universal│poştale în greutate de pânã la 2 kg │ │
│ │(corespondenţã, imprimate) │ │
│ ├─────────────────────────────────────┼──────────────────┤
│ │[] A.2. Publicitate prin poştã având │ │
│ │ca obiect trimiteri poştale în greu- │ │
│ │tate de pânã la 2 kg │ │
│ ├─────────────────────────────────────┼──────────────────┤
│ │[] A.3. Colectarea, sortarea, trans- │ │
│ │portul şi livrarea coletelor poştale │ │
│ │în greutate de pânã la 10 kg │ │
│ ├─────────────────────────────────────┼──────────────────┤
│ │[] A.4. Distribuirea coletelor poşta-│ │
│ │le în greutate de pânã la 20 kg │ │
│ │expediate din afara teritoriului │ │
│ │României cãtre o adresã aflatã pe │ │
│ │teritoriul acesteia │ │
│ ├─────────────────────────────────────┼──────────────────┤
│ │[] A.5. Serviciul de trimitere reco- │ │
│ │mandatã având ca obiect trimiteri │ │
│ │poştale în greutate de pânã la 2 kg, │ │
│ │sau colete poştale în greutate de │ │
│ │pânã la 10 kg, respectiv colete │ │
│ │poştale cu limita de greutate între │ │
│ şi 20 kg expediate din afara │ │
│ │teritoriului României cãtre o adresã │ │
│ │aflatã pe teritoriul acesteia │ │
│ ├─────────────────────────────────────┼──────────────────┤
│ │[] A.6. Serviciul de trimitere │ │
│ │cu valoare declaratã având ca │ │
│ │obiect trimiteri poştale în greutate │ │
│ │de pânã la 2 kg sau colete poştale │ │
│ │în greutate de pânã la 10 kg, │ │
│ │respectiv colete poştale cu limita │ │
│ │de greutate între 10 şi 20 kg │ │
│ │expediate din afara teritoriului │ │
│ │României cãtre o adresã │ │
│ │aflatã pe teritoriul acesteia │ │
├─────────────────────┼─────────────────────────────────────┼──────────────────┤
│[] B. Servicii poşta-│[] B.1. Servicii având ca obiect │ │
│le neincluse în sfera│trimiteri poştale în greutate mai │ │
│serviciului universal│mare de 2 kg (corespondenţã, impri- │ │
│ │mate) │ │
│ ├─────────────────────────────────────┼──────────────────┤
│ │[] B.2. Serviciul de publicitate prin│ │
│ │poştã având ca obiect trimiteri │ │
│ │poştale în greutate mai mare de 2 kg │ │
│ ├─────────────────────────────────────┼──────────────────┤
│ │[] B.3. Servicii având ca obiect co- │ │
│ │lete poştale interne cu limite de │ │
│ │greutate între 10 şi 50 kg │ │
│ ├─────────────────────────────────────┼──────────────────┤
│ │[] B.4. Servicii având ca obiect co- │ │
│ │lete poştale cu limite de greutate │ │
│ │între 10 şi 50 kg expediate de pe │ │
│ │teritoriul României cãtre o adresã │ │
│ │aflatã în afara teritoriului acesteia│ │
│ ├─────────────────────────────────────┼──────────────────┤
│ │[] B.5. Servicii având ca obiect co- │ │
│ │lete poştale cu limite de greutate │ │
│ │între 20 şi 50 kg expediate din afara│ │
│ │teritoriului României cãtre o adresã │ │
│ │aflatã pe teritoriul acesteia │ │
│ ├─────────────────────────────────────┼──────────────────┤
│ │[] B.6. Serviciul Ramburs │ │
│ ├─────────────────────────────────────┼──────────────────┤
│ │[] B.7. Serviciul Schimbare destina- │ │
│ │ţie │ │
│ ├─────────────────────────────────────┼──────────────────┤
│ │[] B.8. Serviciul Livrare specialã │ │
│ ├─────────────────────────────────────┼──────────────────┤
│ │[] B.9. Serviciul Confirmare de │ │
│ │primire │ │
│ ├─────────────────────────────────────┼──────────────────┤
│ │[] B.10. Serviciul Express │ │
│ ├─────────────────────────────────────┼──────────────────┤
│ │[] B.11. Serviciul de schimb de │ │
│ │documente │ │
└─────────────────────┴─────────────────────────────────────┴──────────────────┘
┌────┬──────────────────────────┬──────────┬─────────┬──────┬──────────────────┐
│Nr. │ │ │ │ │ │
│crt.│ Tipul │ Adresa │ │ │ Program de lucru│
│ │ │ completã │ Telefon │ Fax │ cu publicul │
│ │ │ │ │ │ (zile/ore) │
├────┼──────────────────────────┼──────────┼─────────┼──────┼──────────────────┤
│ 1. │Puncte de acces fixe de- │ │ │ │ │
│ │servite de personal │ │ │ │ │
├────┼──────────────────────────┼──────────┼─────────┼──────┼──────────────────┤
│ 2. │Puncte de contact fixe de-│ │ │ │ │
│ │servite de personal │ │ │ │ │
├────┼──────────────────────────┼──────────┼─────────┼──────┼──────────────────┤
│ 3. │Alte clãdiri ce aparţin │ │ │ │ │
│ │reţelei poştale (de ex. │ │ │ │ │
│ │centre de sortare etc.) │ │ │ │ │
└────┴──────────────────────────┴──────────┴─────────┴──────┴──────────────────┘