Informaţii generale despre instituţia origanizatoare
1. Denumirea organizatorului care propune evenimentul educaţional
..............................................................
..............................................................
2. Coordonatorul de program
Nume .......... Prenume .............. Titlu .............
Adresa....................................................
..........................................................
Tel. ............ Fax ............ Email .................
3. Persoana de contact desemnata de organizator (daca este diferita
de coordonatorul de program)
Nume .......... Prenume .............. Titlu .............
Adresa....................................................
..........................................................
Tel. ............ Fax ............ Email .................
Informaţii privind evenimentul educaţional propus creditãrii
1. Tipul de activitate propus
Curs (inclusiv atelier de formare) []
Congres []
Conferinţa []
Simpozion []
Masa rotunda []
Atelier de lucru []
Altele ..........................
2. Titlul
.........................................................
.........................................................
3. Perioada de desfãşurare
.........................................................
4. Locul de desfãşurare
.........................................................
5. Grupul ţinta (de menţionat specialitatea medicilor cãrora li se
adreseazã)
.........................................................
6. Numãrul scontat de participanţi
.........................................................
7. Programul ştiinţific exact (va fi ataşat ca anexa)
NB: organizatorul se obliga sa anunţe Comisia Naţionala de EMC privind
orice modificãri ulterioare survenite in programul educaţional
8. Evaluarea evenimentului educaţional
.........................................................
9. Tipul materialelor publicate in legãtura cu evenimentul educaţional
(se vor anexa)
.........................................................
.........................................................
Informaţii privind finanţarea evenimentului educaţional
1. Denumirea sponsorilor
.........................................................
.........................................................
2. Tipul de activitãţi finanţate
.........................................................
.........................................................
3. Alte surse de finanţare
.........................................................
.........................................................
Declar pe propria rãspundere ca voi organiza evenimentul educaţional
de mai sus conform Programului Naţional de Educaţie Medicala Continua.
Declar lipsa oricãror interese comerciale directe ale evenimentului
educaţional propus pentru creditare.
Data: Semnãtura:
Informaţii generale despre instituţie
1. Denumirea institutiei (organizatiei)
..............................................................
..............................................................
2. Coordonatorul de program de EMC
Nume .......... Prenume .............. Titlu .............
Adresa....................................................
..........................................................
Tel. ............ Fax ............ Email .................
3. Persoana de contact desemnata de institutie (daca este diferita de
coordonatorul de program)
Nume .......... Prenume .............. Titlu .............
Adresa....................................................
..........................................................
Tel. ............ Fax ............ Email .................
4. Experienţã in organizarea de forme de EMC (de menţionat formele
de EMC organizate in ultimii 3 ani)
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
5. Personalul acreditat sa desfãşoare activitãţi de EMC (de menţionat
titlul profesional-ştiinţific)
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
Infrastructura din dotare
1. Sãli de curs si capacitatea acestora
..............................................................
..............................................................
2. Aparatura de proiecţie si tipul acesteia
..............................................................
..............................................................
3. Capacitatea de a desfãşura aplicaţii practice
..............................................................
..............................................................
4. Posibilitãţi de imprimare si multiplicare
..............................................................
..............................................................
..............................................................
Surse de finanţare
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
Data: Semnãtura:
┌─────────────────┐ ┌────────────────────────┐
│ ISSN: │ │ CLASIFICARE: │
│ │ │(ISI, CNCSIS, Med-Line) │
└─────────────────┘ │ │
Titlul Publicaţiei: ┌────────────────────────┴────────────────────────┴┐
│ │
└──────────────────────────────────────────────────┘
Editor ştiinţific (Societatea, Organizaţia):
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Nr. apariţii/an:┌─────────────────┐
└─────────────────┘
Debut publicistic (anul): ┌─────────────────┐
└─────────────────┘
┌─────────────────┐ ┌─────────────────┐
Tiraj: │ Pe nr.: │ │ Pe an: │
└─────────────────┘ └─────────────────┘
┌────────┐
Nr. ex. vândute/an └────────┘ Adresabilitate dedicatã: ┌───────────┐
(nr. spec.) └───────────┘
┌──────┐ ┌─────────────────┐
Preţ abonament anual │lei │ │dolari sau euro │
└──────┘ └─────────────────┘
Unde şi cum se face plata abonamentului
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Cont bancar: │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Redactor Şef: ┌──────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
└──────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────┐ ┌─────────────────────┐
│ Adresa serviciu: │ │ Telefon: │
│ │ │ Fax: │
│ │ │ Mobil: │
│ │ │ e-mail: │
└─────────────────────────┘ └─────────────────────┘
Secretar de redacţie: ┌────────────────────────────────────────────┐
│ │
└────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────┐ ┌─────────────────────┐
│ Adresa serviciu: │ │ Telefon: │
│ │ │ Fax: │
│ │ │ Mobil: │
│ │ │ e-mail: │
└─────────────────────────┘ └─────────────────────┘
Persoanã de ┌──────────────────────────────────────────────────────┐
legãturã cu CMR: │ │
└──────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────┐ ┌─────────────────────┐
│ Adresa serviciu: │ │ Telefon: │
│ │ │ Fax: │
│ │ │ Mobil: │
│ │ │ e-mail: │
└─────────────────────────┘ └─────────────────────┘
Evaluarea calitãţii ştiinţifice şi editoriale:
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
│ │
│ │
│ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Consiliul (comitetul) editorial:
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────┐
Consiliul (comitetul) de recenzori - numeric - : └─────┘
Modalitate de finanţare:
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
│ │
│ │
│ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Tiparul executat la:
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
│ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
REDACTOR SEF,
MODEL CERTIFICAT DE ABSOLVIRE
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
│ Antet Antet │
│ furnizor EMC principal Antet furnizor EMC furnizor EMC asociat │
│ (când este unic) │
│ │
│ Antet CM teritorial │
│ (dacã nu este furnizor principal) │
│ │
│ │
│ CERTIFICAT DE ABSOLVIRE │
│ │
│ │
│ D-l/D-na dr. ................... Nume şi prenume .................. │
│ a absolvit ......... forma de EMC .......".... titlul cursului ........ │
│ ......................................................................" │
│ desfasurate la .......... locul desfasurarii .......................... │
│ în perioada (la data) ......................., promovând evaluarea finalã │
│ organizatã. │
│ │
│ │
│ Cursul (atelierul de formare) a fost creditat de CMR cu ....numarul .... │
│ Credite EMC │
│ │
│ │
│ │
│ Coordonator program, Coordonator program Coordonator program │
│ştampila ştampila ştampila │
│ (principal) (când este unic) (asociat) │
│ │
│ │
│ Cod │
│ Seria ............. Nr. ......... din ... data eliberarii ..... │
│ manifestare │
│ │
│ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
MODEL CERTIFICAT DE PARTICIPARE
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
│ Antet Antet │
│ furnizor EMC principal Antet furnizor EMC furnizor EMC asociat │
│ (când este unic) │
│ │
│ Antet CM teritorial │
│ (dacã nu este furnizor principal) │
│ │
│ │
│ CERTIFICAT DE PARTICIPARE │
│ │
│ │
│ D-l/D-na dr. ................... Nume şi prenume .................. │
│ a participat la .... forma de EMC .......".... titlul manifestarii .... │
│ ......................................................................" │
│ desfasurate la .......... locul desfasurarii .......................... │
│ în perioada (la data) ....................... . │
│ │
│ │
│ Manifestarea a fost creditata de CMR cu .... numarul ..... Credite │
│ │
│ │
│ │
│ Coordonator program, Coordonator program Coordonator program │
│ştampila ştampila ştampila │
│ (principal) (când este unic) (asociat) │
│ │
│ │
│ Cod │
│ Seria ............. Nr. ......... din ... data eliberarii ..... │
│ manifestare │
│ │
│ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘