┌───────────┬──────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Subdomeniul│ Lungimea │ Statut │
│ │numãrului │ │
├───────────┼──────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 190xy │ 5 │Deschis spre alocare în condiţiile art. 19 alin. (3) din decizie│
├───────────┼──────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 191x │ 4 │ Deschis spre alocare │
├───────────┼──────────┤ │
│ 192x │ 4 │ │
├───────────┼──────────┤ │
│ 193x │ 4 │ │
├───────────┼──────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 194xy │ 5 │Deschis spre alocare în condiţiile art. 19 alin. (3) din decizie│
├───────────┼──────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 195x │ 4 │ Deschis spre alocare │
├───────────┼──────────┤ │
│ 196x │ 4 │ │
├───────────┼──────────┤ │
│ 197x │ 4 │ │
├───────────┼──────────┤ │
│ 198x │ 4 │ │
├───────────┼──────────┤ │
│ 199x │ 4 │ │
└───────────┴──────────┴────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Denumirea/Numele solicitantului: │
│┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ │
│└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Sediul/Domiciliul solicitantului: │
│Strada: Nr. Bl. Sc. Apt. │
│┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ ┌──┬──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┐ ┌──┬──┐ ┌──┬──┬──┐│
│└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ └──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┘ └──┴──┘ └──┴──┴──┘│
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Localitatea: │
│┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ │
│└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Judeţ/Sector: Telefon: Fax: │
│┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐│
│└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘│
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│E-mail: Pagina de internet: │
│┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐│
│└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘│
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Solicitantul este înregistrat în registrul comerţului: │
│Judeţ/Sector: Cod unic de înregistrare/cod de identificare fiscalã:│
│┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ │
│└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ │
│Cont bancar: │
│┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ │
│└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Reprezentantul legal al solicitantului - date de identificare şi date de contact: │
│ │
│Nume: Prenume: │
│┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐│
│└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘│
│CNP: │
│┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ │
│└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ │
│Strada: Nr. Bl. Sc. Apt. │
│┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ ┌──┬──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┐ ┌──┬──┐ ┌──┬──┬──┐│
│└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ └──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┘ └──┴──┘ └──┴──┴──┘│
│Localitatea: │
│┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ │
│└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ │
│Judeţ/Sector: Telefon: Fax: │
│┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐│
│└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘│
│E-mail: │
│┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ │
│└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Adresa de corespondenţã a solicitantului │
│Strada: Nr. Bl. Sc. Apt. │
│┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ ┌──┬──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┐ ┌──┬──┐ ┌──┬──┬──┐│
│└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ └──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┘ └──┴──┘ └──┴──┴──┘│
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Localitatea: │
│┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ │
│└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Judeţ/Sector: Telefon: Fax: │
│┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐│
│└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘│
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Persoana de contact a solicitantului: │
│Nume: Prenume: │
│┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐│
│└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘│
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Telefon: Fax: E-mail: │
│┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐│
│└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘│
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
B. Numere naţionale scurte de forma 19vx sau 19vxy
1. Numere naţionale scurte de forma 19vx sau 19vxy pentru care se solicitã acordarea dreptului de utilizare:
┌────┬─────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────┐
│Nr. │Serviciul de interes public la nivel naţional│Numãrul propus pentru alocare*)│ Data estimativã de activare │
│crt.│ │ │ │
├────┼─────────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│ │ │ │ │
└────┴─────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┴────────────────────────────────────────────┘