(Antetul Colegiului Medicilor Dentisti
din Judeţul ........................)
CERTIFICAT DE STATUS PROFESIONAL CURENT
Destinatar: Denumirea: ........................................................
Sediul: ...........................................................
Numãrul de înregistrare: [][][][][]
Data emiterii: [][] [][] [][][][]
Numele şi prenumele solicitantului: ...........................................
Cetãţenia (dubla, unde este cazul) (modificãri):
CNP: [][][][][][][][][][][][][]
Numãr de identificare profesionalã (R.U.): ....................................
Sexul [] F [] M
Data naşterii: Ziua [][] Luna [][] Anul [][][][]
Localitatea: ..................................................................
Ţara:..........................................................................
Calificare primara în profesie:
- Data obţinerii: [][] [][] [][][][]
- Instituţia:
- Denumire: .................................................................
- Localitate: ...............................................................
- Diploma - seria: []
- numãrul: - [][][][][][][]
- Denumirea calificãrii obţinute: ...........................................
Titluri oficiale de calificare (Directiva Parlamentului European şi a
Consiliului 2005/36/CE): ......................................................
Forme de învãţãmânt postuniversitar:
Grad/titlu profesional: .....................................................
Atestate complementare: .....................................................
Specialitãţi: ...............................................................
...............................................................
Locul de munca: - Denumire: ..................................................
- Adresa: .....................................................
Domiciliul (cu acordul medicului, conform Legii nr. 677/2001 pentru protecţia
persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal şi libera
circulaţie a acestor date, cu modificãrile şi completãrile ulterioare):
...............................................................................
Dreptul de exercitare: [] Fãrã restrictii profesionale în prezent
[] A avut restrictii
Motive:..........................................
Durata: .........................................
[] Nu a avut restrictii profesionale
Antecedentele profesionale:
[] Suspendare
- Motive: .......................................
- Durata: .......................................
[] Interdicţie temporarã
- Motive: .......................................
- Durata: .......................................
[] Interdicţie definitiva
- Motive: .......................................
- Durata: .......................................
Documente anexate:
[] Cerere
[] Anexa nr. 1
[] Diploma de licenta
[] Documente de calificare profesionalã
[] Dovada de practica medico-dentara, conform Directivei 78/687/CEE .
Preşedintele
Colegiului Medicilor Dentisti din Judeţul
.........................................
Secretarul
Colegiului Medicilor Dentisti din Judeţul
.........................................
Nr. de înregistrare: ....................
CERERE
pentru eliberarea Certificatului de status profesional curent
Subsemnatul, .............................................................,
medic dentist, posesor al Certificatului de membru al Colegiului Medicilor
Dentisti din România, având nr. din Registrul unic al Colegiului Medicilor
Dentisti din România ...................................., având locul de munca
la ............................................................, în cadrul
Colegiului teritorial .............................................., va rog
sa-mi eliberaţi Certificatul de status profesional curent în scopul:
[] avizãrii cabinetului medico-dentar;
[] sustinerii concursului de ocupare a unui post de conducere;
[] încheierii unui contract de munca în alta ţara.
Destinaţie: ........................................................
Adresa: ............................................................
Anexez la prezenta cerere:
- copie de pe actul de identitate;
- copie de pe diploma de licenta şi titluri oficiale de
calificare profesionalã;
- dovada de practica medico-dentara, conform Directivei 78/687/CEE .
Dr. ..........................................
Date personale:
I. Cetãţenia:
[] CI/ [] BI
Seria ............... nr. .....................
II. CNP: ..................................................................
III. Locul şi data naşterii: ..............................................
IV. Diploma de licenta
Seria ....................., nr. şi data eliberãrii: ......................
V. Titluri oficiale de calificare profesionalã: ...........................
Atestate complementare: ...................................................
VI. Locul de munca: .......................................................
Domiciliul stabil: ........................................................
Sunt de acord sa se treacã adresa de domiciliu în acest certificat.
Data Semnatura
............... .....................