DECIZIE nr. 16 din 19 noiembrie 2016 pentru modificarea anexelor nr. 1 şi 2 la Decizia Consiliului naţional al Colegiului Medicilor Dentişti din România nr. 4/2007 privind eliberarea Certificatului de status profesional curent

     Antet colegiu teritorial

                                                                                            Nr. înregistrare ......................
                                                                                            Data emiterii ........................

                                   CERTIFICAT
                          de status profesional curent


    Destinatar:..................................................................................................................................
    Denumire ....................................................................................................................................
    Sediu: ......................................................................................................................................
    Solicitant ..................................................................................................................................
    Nume ........................................................................................................................................
    Prenume .....................................................................................................................................
    Cetăţenia ...................................................................................................................................
    Cod numeric personal │_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│
    Sex [] F [] M
    Nr. de identificare profesională (nr. Registrul unic al medicilor dentişti) │_│_│_│_│_│_│_│_│
    Data naşterii: Ziua │_│_│ Luna │_│_│_│ Anul │_│_│_│_│
    Locul naşterii: Localitatea ................................................................... Ţara ........................................
    Calificare primară în profesie...............................................................................................................
    Instituţia de învăţământ superior absolvită
    Denumire ....................................................................................................................................
    Localitate...................................................................................................................................
    Diploma de licenţă

    Data obţinerii │_│_│_│_│_│_│_│_│

    Seria │_│ nr. │_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│

    Denumire calificare: .......................................................................................................................
    Titlu oficial de calificare*): .............................................................................................................
──────────
    *) Conform Directivei 2005/36/CE a Parlamentului European şi a Consiliului privind recunoaşterea calificărilor profesionale)
──────────
    Forme de învăţământ postuniversitar
    Grad profesional ...........................................................................................................................
    Atestate de studii complementare ...........................................................................................................

    Specialitate ...............................................................................................................................

    - Titlu oficial de calificare*).............................................................................................................
──────────
    *)Conform Directivei 2005/36/CE a Parlamentului European şi a Consiliului privind recunoaşterea calificărilor profesionale)
──────────

    Adresă .....................................................................................................................................
    Drept de exercitare a profesiei
    [] Fără restricţii profesionale în prezent
    [] Cu restricţii profesionale
    Durată .....................................................................................................................................
    [] Suspendare
    Motive .....................................................................................................................................
    [] Interdicţie temporară
    Motive .....................................................................................................................................
    [] Interdicţie definitivă
    Motive .....................................................................................................................................
    Valabilitate
    Prezentul certificat este valabil 3 luni de la data emiterii.

    NOTĂ:

    O copie a certificatului de status profesional curent se va păstra la dosarul profesional al medicului dentist.

    Preşedinte,                                                                                     Secretar,
    ....................................                                                  ....................................


                                                Ştampilă colegiu teritorial

*Font 7 *

                                     CERERE
         pentru eliberarea Certificatului de status profesional curent

    Subsemnatul/Subsemnata:
    Nume .....................................................................................................................................
    Prenume ..................................................................................................................................
    înscris(ă) în Colegiul Medicilor Dentişti ................................................................................................
    nr. Registru unic al medicilor dentişti │_│_│_│_│_│_│_│_│, telefon │_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│, solicit eliberarea unui certificat de status
    profesional curent (CSPC) în scopul:
    [] avizării cabinetului de medicină dentară;
    [] întocmirii dosarului de înscriere la un examen de promovare profesională;
    [] întocmirii dosarului de înscriere la un concurs de ocupare a unui post vacant;
    [] exercitării profesiei în altă ţară.
    Destinatarul*)CSPC: .......................................................................................................................
    Sediu: ....................................................................................................................................
──────────
    *) Instituţia care solicită prezentarea CSPC (Se menţionează în certificatul de status profesional curent, conform Hotărârii Guvernului nr. 1.464/2006.)
──────────

    I. Cetăţenia  ............................................................................................................................
                               (inclusiv dubla cetăţenie şi, după caz, detalii cu privire la modificările care privesc acest aspect)
    II. Act de identitate [] CI [] ..................................... seria ............. nr. .............................................
    III. Cod numeric personal │_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│
    IV. Locul naşterii: ...................................................................................., data naşterii │_│_│_│_│_│_│_│_│

    V. Diplomă de licenţă: seria ...................... nr. ....................................., data obţinerii │_│_│_│_│_│_│_│_│, emisă de
        ..............................................., localitatea ........................................................................
    VI. Titluri oficiale de calificare profesională: ........................................................................................
    VII. Atestate de studii complementare: ..................................................................................................
    VIII. Loc de muncă: .....................................................................................................................
    Adresa ..................................................................................................................................
    IX. Domiciliu/Reşedinţă: ................................................................................................................
    Sunt de acord cu menţionarea în CSPC a adresei de domiciliu, în absenţa locului de muncă. [] Da [] Nu
    Anexez la prezenta cerere:
    [] copie act de identitate;
    [] copie titluri oficiale de calificare profesională deţinute (diplomă de licenţă, certificat de medic dentist specialist etc.);
    [] copie dovadă absolvire forme de învăţământ postuniversitar.

    Data │_│_│_│_│_│_│_│_│

                                                                                .............................
                                                                                                    Semnătura