┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│1. Date pacient │
├─────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────┤
│1.1. Nume şi prenume: │ │
├─────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│1.2. Domiciliu/reşedinţă: │ │
├─────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────┤
│2. Reprezentantul legal al pacientului*) │
│*) Se utilizează în cazul minorilor sau al majorilor fără discernământ. │
├─────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────┤
│2.1. Nume şi prenume: │ │
├─────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│2.2. Domiciliu/reşedinţă: │ │
├─────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│2.3. Calitate: │ │
├─────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│3. Actul medical (descriere) │ │
├─────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────┤
│4. Au fost furnizate pacientului următoarele informaţii în legătură cu actul│
│medical: │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┬──┤
│ │Da│Nu│
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┼──┤
│4.1. Date despre starea de sănătate │ │ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┼──┤
│4.2. Diagnostic │ │ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┼──┤
│4.3. Prognostic │ │ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┼──┤
│4.4. Natura şi scopul actului medical propus │ │ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┼──┤
│4.5. Intervenţiile şi strategia terapeutică propuse │ │ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┼──┤
│4.6. Beneficiile şi consecinţele actului medical, insistându-se asupra│ │ │
│următoarelor: │ │ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┼──┤
│4.7. Riscurile potenţiale ale actului medical, insistându-se asupra │ │ │
│următoarelor: │ │ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┼──┤
│4.8. Alternative viabile de tratament şi riscurile acestora, │ │ │
│insistându-se asupra următoarelor: │ │ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┼──┤
│4.9. Riscurile neefectuării tratamentului │ │ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┼──┤
│4.10. Riscurile nerespectării recomandărilor medicale │ │ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┴──┤
│5. Consimţământ pentru recoltare │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┬──┤
│5.1. Pacientul este de acord cu recoltarea, păstrarea şi folosirea │Da│Nu│
│produselor biologice │ │ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┴──┤
│6. Alte informaţii care au fost furnizate pacientului │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┬──┤
│ │Da│Nu│
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┼──┤
│6.1. Informaţii despre serviciile medicale disponibile │ │ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┼──┤
│6.2. Informaţii despre identitatea şi statutul profesional al │ │ │
│personalului care îl va trata*) │ │ │
│*) Identificat în tabelul cu personalul medical care acordă îngrijiri │ │ │
│de sănătate pacientului. │ │ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┼──┤
│6.3. Informaţii despre regulile/practicile din unitatea medicală, pe │ │ │
│care trebuie să le respecte │ │ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┼──┤
│6.4. Pacientul a fost încunoştinţat că are dreptul la o a doua opinie │ │ │
│medicală │ │ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┼──┤
│7. Pacientul doreşte să fie informat în continuare despre starea sa │Da│Nu│
│de sănătate ├──┼──┤
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┴──┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│I. ACCEPT EFECTUAREA ACTULUI MEDICAL. │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Subsemnatul(a), ..............................*), declar că am înţeles toate│
│informaţiile furnizate de către ........................................**),│
│mai sus-enumerate, că am prezentat medicului dentist doar informaţii │
│adevărate şi că îmi exprim acordul informat pentru efectuarea actului │
│medical. │
│_________ │
│* Numele şi prenumele pacientului/reprezentantului legal. │
│** Numele şi prenumele medicului dentist care a informat pacientul. │
├───────────────────────────────────────┬──────────────────┬─────────────────┤
│.......................................│ │ │
│(Semnătura pacientului/reprezentantului│ Data: │ Ora: │
│ legal care consimte informat la │..................│ .............. │
│ efectuarea actului medical) │ │ │
└───────────────────────────────────────┴──────────────────┴─────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│II. REFUZ EFECTUAREA ACTULUI MEDICAL. │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Subsemnatul(a), ..............................*), declar că am înţeles toate│
│informaţiile furnizate de către .....................**), mai sus-enumerate,│
│că mi s-au explicat consecinţele refuzului actului medical şi că îmi exprim │
│refuzul pentru efectuarea actului medical. │
│_________ │
│* Numele şi prenumele pacientului/reprezentantului legal. │
│** Numele şi prenumele medicului dentist care a informat pacientul. │
├───────────────────────────────────────┬──────────────────┬─────────────────┤
│.......................................│ │ │
│(Semnătura pacientului/reprezentantului│ Data: │ Ora: │
│ legal care refuză efectuarea │..................│ .............. │
│ actului medical) │ │ │
└───────────────────────────────────────┴──────────────────┴─────────────────┘
┌────────┬───────────────────┬──────────────┬────────────────────────────────┐
│Nr. crt.│Numele şi prenumele│ Profesia │Gradul profesional/specialitatea│
├────────┼───────────────────┼──────────────┼────────────────────────────────┤
│ 1. │ │ │ │
├────────┼───────────────────┼──────────────┼────────────────────────────────┤
│ 2. │ │ │ │
├────────┼───────────────────┼──────────────┼────────────────────────────────┤
│ 3. │ │ │ │
├────────┼───────────────────┼──────────────┼────────────────────────────────┤
│ 4. │ │ │ │
├────────┼───────────────────┼──────────────┼────────────────────────────────┤
│ 5. │ │ │ │
├────────┼───────────────────┼──────────────┼────────────────────────────────┤
│ ... │ │ │ │
└────────┴───────────────────┴──────────────┴────────────────────────────────┘