1. Datele de identificare a furnizorului
1.1. Denumirea:
..........................................................................
1.2. Sediul/domiciliul:
..........................................................................
1.3. Codul unic de înregistrare:
..........................................................................
1.4. Numãrul de înregistrare la registrul comerţului:
..........................................................................
2. Tariful de monitorizare
Optãm pentru determinarea tarifului de monitorizare anual pe baza*):
a) cifrei de afaceri []
b) veniturilor din furnizarea de reţele sau servicii de
comunicaţii electronice/servicii poştale []
3. Contribuţia pentru compensarea costului net al furnizãrii
serviciilor din sfera serviciului universal
3.1. Optãm pentru stabilirea existenţei obligaţiei de platã a
contribuţiei pentru compensarea costului net al furnizãrii
serviciilor din sfera serviciului universal pe baza*):
a) cifrei de afaceri []
b) veniturilor din furnizarea de reţele sau servicii de
comunicaţii electronice []
3.2. Optãm pentru determinarea contribuţiei pentru compensarea
costului net al furnizãrii serviciilor din sfera serviciului
universal pe baza*):
a) cifrei de afaceri []
b) veniturilor din furnizarea de reţele sau servicii de comunicaţii
electronice []
c) veniturilor din furnizarea de reţele sau servicii de comunicaţii
electronice, exclusiv veniturile din furnizarea de servicii de
transmisie a programelor audiovizuale []
4. Numele în clar, semnãtura reprezentantului legal şi ştampila ┌───────┐
................................................................ │ L.S. │
______ └───────┘
*) Se bifeazã cu "X" varianta pentru care s-a optat.
────────┬────────────────────────────────────────────────────┬─────────┬───────┐
Nr. CRT.│ DENUMITE VENIT │SIMBOL*) │SUMA │
│ │CONT │AN ....│
│ │ │RON │
────────┼────────────────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┤
1. │Venituri din activitãţi de furnizare de reţele sau │ │ │
│de servicii de comunicaţii electronice │ │ │
────────┼────────────────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┤
1.1. │Venituri din servicii de comunicaţii electronice │ │ │
│cãtre utilizatorii finali │ │ │
────────┼────────────────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┤
1.1.1. │Venituri din furnizarea de servicii de telefonie │ │ │
────────┼────────────────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┤
1.1.2. │Venituri din furnizarea de servicii de │ │ │
│transmisiuni de date şi acces la Internet │ │ │
────────┼────────────────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┤
1.1.3. │Venituri din furnizarea de servicii de transmisie a │ │ │
│programelor audiovizuale │ │ │
────────┼────────────────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┤
1.1.4. │Alte venituri din furnizarea de servicii de │ │ │
│comunicaţii electronice │ │ │
────────┼────────────────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┤
1.2. │Venituri din furnizarea de reţele sau servicii de │ │ │
│comunicaţii electronice cãtre alţi furnizori de │ │ │
│reţele sau servicii de comunicaţii electronice │ │ │
────────┼────────────────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┤
1.2.1. │Venituri din furnizarea de servicii de │ │ │
│interconectare │ │ │
────────┼────────────────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┤
1.2.2. │Venituri din furnizarea de servicii de roaming │ │ │
────────┼────────────────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┤
1.2.3. │Venituri din furnizarea de alte servicii de acces │ │ │
────────┼────────────────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┤
1.2.4. │Alte venituri din furnizarea de reţele sau servicii │ │ │
│de comunicaţii electronice │ │ │
────────┼────────────────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┤
2. │Venituri din activitãţi de furnizare de servicii │ │ │
│poştale │ │ │
────────┼────────────────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┤
2.1. │Venituri din furnizarea de servicii poştale │ │ │
│incluse în sfera serviciului universal │ │ │
────────┼────────────────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┤
2.2. │Venituri din furnizarea de servicii poştale │ │ │
│neincluse în sfera serviciului universal │ │ │
────────┼────────────────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┤
2.2.1. │Venituri din servicii poştale cu greutate între 10 │ │ │
│şi 50 kg │ │ │
────────┼────────────────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┤
2.2.2. │Venituri din servicii de publicitate prin poştã │ │ │
────────┼────────────────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┤
2.2.3. │Venituri din servicii financiar-poştale │ │ │
────────┼────────────────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┤
2.2.4. │Alte venituri din furnizarea de servicii poştale │ │ │
────────┼────────────────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┤
3. │Total general venituri din furnizare de reţele şi │ │ │
│servicii de comunicaţii electronice şi/sau servicii │ │ │
│poştale │ │ │
────────┼────────────────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┤
4. │Cifra de afaceri │ │ │
────────┴────────────────────────────────────────────────────┴─────────┴───────┘
ADMINISTRATOR (DIRECTOR GENERAL), .................................
DIRECTOR ECONOMIC (CONTABIL ŞEF,) .................................
Pesoanã fizicã autorizatã /Reprezentant asociaţie familialã .............
________
* Persoanele fizice autorizate şi asociaţiile familiale nu vor completa
coloana ce conţine simbolurile conturilor
─────┬──────────────────────────────────────────────────────────────┬─────────┐
NR.│ SITUAŢIE PRIVIND VENITURILE DIN FURNIZAREA DE │ SUMA │
CRT.│ REŢELE SAU SERVICII DE COMUNICAŢII ELECTRONICE │ RON │
│ ŞI/SAU SERVICII POŞTALE │ │
─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
1.│Ianuarie │ │
─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
2.│Februarie │ │
─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
3.│Martie │ │
─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
4.│Aprilie │ │
─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
5.│Mai │ │
─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
6.│Iunie │ │
─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
7.│Iulie │ │
─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
8.│August │ │
─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
9.│Septembrie │ │
─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
10.│Octombrie │ │
─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
11.│Noiembrie │ │
─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
12.│Decembrie │ │
─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
13.│TOTAL GENERAL VENITURI DIN FURNIZARE DE REŢELE ŞI SERVICII DE │ │
│COMUNICAŢII ELECTRONICE ŞI/SAU SERVICII POŞTALE │ │
─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
14.│TOTAL CIFRA DE AFACERI │ │
─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
15.│PONDEREA VENITURILOR DIN FURNIZARE DE REŢELE SAU SERVICII DE │ │
│COMUNICAŢII ELECTRONICE ŞI/SAU SERVICII POŞTALE ÎN TOTAL │ │
│CIFRĂ DE AFACERI │ │
─────┴──────────────────────────────────────────────────────────────┴─────────┘
ADMINISTRATOR DIRECTOR ECONOMIC
(DIRECTOR GENERAL), (CONTABIL ŞEF),
AUDITOR FINANCIAR,
OBS.:
13 = total de la rândul 1 pânã la rândul 12
14 = cifra de afaceri realizatã din întreaga activitate defãşuratã
15 = (rând 13/rând 14)* 100