┌───┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │ Dl/Dna dr. .................... │
├───┼─────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────┤
│ 1.│Domiciliul │ │
├───┼─────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 2.│Data luãrii în evidenţã: an/lunã/zi │ │
├───┼─────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 3.│Datele de identificare ale certificatului│ │
│ │de membru (serie/nr./data eliberãrii) │ │
├───┼─────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 4.│Data şi locul depunerii jurãmântului │ │
├───┼─────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 5.│Abateri de la deontologie (de la data │A avut/nu a avut (În eventua- │
│ │înscrierii pânã în prezent) │litatea unui rãspuns pozitiv, │
│ │ │se precizeazã în ce a constat │
│ │ │abaterea, ce sancţiune s-a │
│ │ │aplicat şi la ce datã.) │
│ │ ├──────────────────────────────┤
│ │ │Se transferã Dosarul │
│ │ │disciplinar nr. ..../.........│
├───┼─────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 6.│Cotizaţia de membru al Colegiului │A achitat cotizaţia de membru │
│ │Medicilor din România │al Colegiului Medicilor din │
│ │ │România pânã la data de .... -│
│ │ │respectiv suma de ............│
│ │ ├──────────────────────────────┤
│ │ │Sume transferate .............│
├───┼─────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 7.│Funcţii ocupate în colegiu │Se vor arãta funcţia şi │
│ │ │perioada. │
├───┼─────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 8.│Alte menţiuni (acte eliberate odatã cu │ │
│ │nota de transfer etc.) │ │
└───┴─────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────┘