Agent constatator Contravenient Martor
Nume si prenume.......... Am primit copia Nume si prenume.....
Semnatura................ procesului-verbal si ....................
Stampila ................ instiintarea de plata Semnatura...........
Nume si prenume........
Semnatura..............
┌────┬───────────┬───────────┬───────┬──────────┬───────────┬──────────┬──────────┬──────────┬──────────┬────────┬───────┬───────┬───────────┬───────┬───────┐
│ │ │ Data/ │ │Numele si │Domiciliul/│ │ │ │ │Obiectii│ Achi- │ Achi- │Comunicarea│Contes-│Finali-│
│Nr. │ Nr. │ Locul │Agentul│prenumele/│ Sediul │ Contra- │Incadrarea│Sanctiunea│Sanctiunea│ ale │ tarea │ tarea │ catre │ tatie │ zarea │
│crt.│procesului-│intocmirii │consta-│Denumirea │ contra- │ ventia │ contra- │principala│ comple- │contra- │amenzii│amenzii│ adminis- │proces-│contes-│
│ │ verbal │procesului-│ tator │contrave- │venientului│constatata│ ventiei │ │ mentara │venien- │ in 48 │ in 15 │ tratia │verbal │tatiei │
│ │ │ verbal │ │nientului │ │ │ │ │ │ tului │de ore │ zile │financiara │ │ │
├────┼───────────┼───────────┼───────┼──────────┼───────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼────────┼───────┼───────┼───────────┼───────┼───────┤
│ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │
└────┴───────────┴───────────┴───────┴──────────┴───────────┴──────────┴──────────┴──────────┴──────────┴────────┴───────┴───────┴───────────┴───────┴───────┘
Agent constatator Primitorul procesului-verbal, Martor
Numele şi prenumele ........ Calitatea în care a primit actul Numele şi prenumele ...........
Semnătura .................. ................................ B.I./C.I. seria ...... nr. ....
Ştampila ................... B.I./C.I. seria .... nr. ...... CNP ...........................
CNP ........................... Semnătura .....................
Semnătura .....................