Unitatea autorizata---------------------- Data------------------
Adresa-----------------------------------
BULETIN DE SCHIMB VALUTAR
Seria--------Nr.-------
1.--------------------------------------------------------------------------
- (Numele şi prenumele) (Ţara) (Act de identitate)
2. Suma încasată de la client Curs Comision Suma plătită clientului
----------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------
L.S.Casier Semnătura clientului
----------------------------------------------------------------------------