ANEXA 1
CARNET INDIVIDUAL
─────────────────────────────────────────────────────────────
Centre de tratament Numãrul de înscriere
la centru
─────────────────────────────────────────────────────────────
1-ul centru
─────────────────────────────────────────────────────────────
Al 2-lea centru
─────────────────────────────────────────────────────────────
Al 3-lea centru
─────────────────────────────────────────────────────────────
Al 4-lea centru
─────────────────────────────────────────────────────────────
Al 5-lea centru
─────────────────────────────────────────────────────────────
Al 6-lea centru
─────────────────────────────────────────────────────────────
Al 7-lea centru
─────────────────────────────────────────────────────────────
Al 8-lea centru
─────────────────────────────────────────────────────────────
Examene de laboratoriu*)
─────────────────────────────────────────────────────────────
Data Prod. examinate Rezultat**)
─────────────────────────────────────────────────────────────
TRATAMENT
─────────────────────────────────────────────────────────────
Data Numele centrului Tratament şi observaţii
─────────────────────────────────────────────────────────────