Monitorul Oficial 306-bis din 28 Aprilie 2017
Monitorul Oficial 306 bis din 28 Aprilie 2017 (M. Of. 306 bis/2017)
1. ANEXE din 27 aprilie 2017 la Ordinul nr. 310 din 27 aprilie 2017 EMITENT: Casa Naţională de Asigurări de Sănătate PUBLICAT ÎN: Monitorul Oficial nr. 306 bis din 28 aprilie 2017
Anexa nr. 1 cod formular specific: j05ax65 - g7.1 formular pentru verificarea respectĂrii criteriilor de eligibilitate aferente protocolului terapeutic dci combinaŢii (sofosbuvir + ledipasvir) - pacienţi cu toleranţă la ribavirină - *font 8*secŢiunea i date generale1. unitatea medicală: ......................2. cas/nr. contract: ........../...................3. cod parafă medic: [][][][][][]4. nume şi prenume pacient: ..............................cnp/cid: [][][][][][][][][][][][][][][][][][][][]5. fo/rc: [][][][][][] în data: [][][][][][][][]6. s-a completat "secţiunea ii - date medicale" din formularul specific cu codul: ..........7. tip evaluare: [] iniţiere [] continuare [] întrerupere8. Încadrare medicament recomandat în listă:[] boala cronică (sublista c secţiunea c1), cod g: [][][][] ...