Comunica experienta
MonitorulJuridic.ro
În temeiul art. 108 din Constituţia României, republicatã, al art. 7 alin. (5), art. 45, art. 87 alin. (2) şi al art. 125 alin. (2) din Legea nr. 67/2004 pentru alegerea autoritãţilor administraţiei publice locale, republicatã, cu modificãrile şi completãrile ulterioare, Guvernul României adoptã prezenta hotãrâre. ARTICOL UNIC Se aprobã modelul copiei de pe lista electoralã permanentã, modelul copiei de pe lista electoralã complementarã, modelul listei electorale suplimentare, modelul extrasului de pe copia listei electorale permanente, complementare sau de pe lista electoralã suplimentarã, modelul listei susţinãtorilor, modelul declaraţiei de acceptare a candidaturii, modelul declaraţiei de renunţare la candidaturã, precum şi modelul listei membrilor organizaţiei cetãţenilor români aparţinând unei minoritãţi naţionale, ce vor fi folosite pentru alegerea autoritãţilor administraţiei publice locale din anul 2012, prevãzute în anexele nr. 1-13, care fac parte integrantã din prezenta hotãrâre. PRIM-MINISTRU MIHAI-RĂZVAN UNGUREANU Contrasemneazã: --------------- Ministrul administraţiei şi internelor, Gabriel Berca p. Preşedintele Autoritãţii Electorale Permanente, Marian Muhuleţ Bucureşti, 13 martie 2012. Nr. 148. ANEXA 1 Modelul copiei de pe lista electoralã permanentã pentru municipii, oraşe şi comune
ROMÂNIA
JUDEŢUL ......................... Circumscripţia electoralã nr. ......
Comuna .......................... Municipiul, oraşul, ................
Satul ........................... Secţia de votare nr. ...............
Strada ..........................
COPIE DE PE LISTA ELECTORALĂ PERMANENTĂ
pentru alegerea consiliului local, a primarului, a
consiliului judeţean şi a preşedintelui consiliului judeţean
┌────┬──────────────┬───────────────────┬─────────────┬─────────────────┬────────────────┐
│Nr. │ Semnãtura │Numele şi prenumele│Codul numeric│ Domiciliul │Seria şi numãrul│
│crt.│ alegãtorului │ alegãtorului │ personal │ alegãtorului │ actului │
│ │ │ │ │ (nr., bloc, │ de identitate │
│ │ │ │ │ apartament) │ │
├────┼──────────────┼───────────────────┼─────────────┼─────────────────┼────────────────┤
│... │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────┼───────────────────┼─────────────┼─────────────────┼────────────────┤
│... │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────┼───────────────────┼─────────────┼─────────────────┼────────────────┤
│... │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────┼───────────────────┼─────────────┼─────────────────┼────────────────┤
│... │ │ │ │ │ │
└────┴──────────────┴───────────────────┴─────────────┴─────────────────┴────────────────┘
Primar, Secretar,
Şeful structurii judeţene de administrare a
bazelor de date privind evidenţa persoanelor,
Şeful serviciului public comunitar judeţean de evidenţã a persoanelor,
NOTĂ: Direcţia pentru Evidenţa Persoanelor şi Administrarea Bazelor de Date din cadrul Ministerului Administraţiei şi Internelor pune la dispoziţia primarilor, în 3 exemplare, copii de pe listele electorale permanente, care cuprind alegãtorii din fiecare secţie de votare. Copiile de pe listele electorale permanente se semneazã de primar, de secretarul unitãţii administrativ-teritoriale, de şeful serviciului public comunitar judeţean de evidenţã a persoanelor şi de şeful structurii teritoriale a Direcţiei pentru Evidenţa Persoanelor şi Administrarea Bazelor de Date. ANEXA 2 Modelul copiei de pe lista electoralã permanentã pentru municipiul Bucureşti
ROMÂNIA
MUNICIPIUL BUCUREŞTI Circumscripţia electoralã nr. ......
Sectorul ........................ Secţia de votare nr. ...............
Strada ..........................
COPIE DE PE LISTA ELECTORALĂ PERMANENTĂ
pentru alegerea consiliului local al
sectorului, a Consiliului General al Municipiului Bucureşti, a
primarului sectorului şi a primarului general al municipiului Bucureşti
┌────┬──────────────┬───────────────────┬─────────────┬─────────────────┬────────────────┐
│Nr. │ Semnãtura │Numele şi prenumele│Codul numeric│ Domiciliul │Seria şi numãrul│
│crt.│ alegãtorului │ alegãtorului │ personal │ alegãtorului │ actului │
│ │ │ │ │ (nr., bloc, │ de identitate │
│ │ │ │ │ apartament) │ │
├────┼──────────────┼───────────────────┼─────────────┼─────────────────┼────────────────┤
│... │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────┼───────────────────┼─────────────┼─────────────────┼────────────────┤
│... │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────┼───────────────────┼─────────────┼─────────────────┼────────────────┤
│... │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────┼───────────────────┼─────────────┼─────────────────┼────────────────┤
│... │ │ │ │ │ │
└────┴──────────────┴───────────────────┴─────────────┴─────────────────┴────────────────┘
Primar, Secretar,
Şeful serviciului de administrare a bazelor
de date privind evidenţa persoanelor Bucureşti,
Şeful serviciului public comunitar de evidenţã a
persoanelor al sectorului ........., municipiul Bucureşti,
NOTĂ: Direcţia pentru Evidenţa Persoanelor şi Administrarea Bazelor de Date din cadrul Ministerului Administraţiei şi Internelor pune la dispoziţia primarilor, în 3 exemplare, copii de pe listele electorale permanente, care cuprind alegãtorii din fiecare secţie de votare. Copiile de pe listele electorale permanente se semneazã de primar, de secretarul subdiviziunii administrativ-teritoriale, de şeful serviciului public comunitar de evidenţã a persoanelor al sectorului municipiului Bucureşti pentru care se întocmeşte lista şi de şeful structurii teritoriale a Direcţiei pentru Evidenţa Persoanelor şi Administrarea Bazelor de Date. ANEXA 3 Modelul copiei de pe lista electoralã complementarã
ROMÂNIA
JUDEŢUL ......................... Circumscripţia electoralã nr. ......
Municipiul, oraşul, .............
Comuna .......................... Secţia de votare nr. ...............
Satul ...........................
Strada ..........................
COPIE DE PE LISTA ELECTORALĂ COMPLEMENTARĂ
pentru alegerea consiliului local, a primarului, a
consiliului judeţean şi a preşedintelui consiliului judeţean
┌────┬──────────────┬───────────────────┬─────────────┬─────────────────┬────────────────┐
│Nr. │ Semnãtura │Numele şi prenumele│Data şi locul│ Statul membru │ Adresa la care │
│crt.│ alegãtorului │ alegãtorului │ naşterii │ de origine │ locuieşte │
│ │ │ │ │ │ în România │
│ │ │ │ │ │ (nr. casei, │
│ │ │ │ │ │bloc,apartament)│
├────┼──────────────┼───────────────────┼─────────────┼─────────────────┼────────────────┤
│... │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────┼───────────────────┼─────────────┼─────────────────┼────────────────┤
│... │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────┼───────────────────┼─────────────┼─────────────────┼────────────────┤
│... │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────┼───────────────────┼─────────────┼─────────────────┼────────────────┤
│... │ │ │ │ │ │
└────┴──────────────┴───────────────────┴─────────────┴─────────────────┴────────────────┘
Primar, Secretar,
Şeful formaţiunii teritoriale a Oficiului Român pentru Imigrãri,
NOTE: - Listele electorale complementare au caracter permanent şi îi cuprind pe toţi cetãţenii Uniunii Europene cu drept de vot care se aflã în evidenţele Oficiului Român pentru Imigrãri şi au domiciliul sau reşedinţa în localitatea pentru care se întocmeşte lista [art. 22^1 alin. (1) din Legea nr. 67/2004 pentru alegerea autoritãţilor administraţiei publice locale, republicatã, cu modificãrile şi completãrile ulterioare]. - Listele electorale complementare se întocmesc şi se actualizeazã de primar împreunã cu formaţiunile teritoriale ale Oficiului Român pentru Imigrãri [art. 22^1 alin. (2) din Legea nr. 67/2004, republicatã, cu modificãrile şi completãrile ulterioare]. ANEXA 4 Modelul copiei de pe lista electoralã complementarã pentru municipiul Bucureşti
ROMÂNIA
MUNICIPIUL BUCUREŞTI Circumscripţia electoralã nr. ......
Sectorul ........................ Secţia de votare nr. ...............
Strada ..........................
COPIE DE PE LISTA ELECTORALĂ COMPLEMENTARĂ
pentru alegerea consiliului local al
sectorului, a Consiliului General al Municipiului Bucureşti, a
primarului sectorului şi a primarului general al municipiului Bucureşti
┌────┬──────────────┬───────────────────┬─────────────┬─────────────────┬────────────────┐
│Nr. │ Semnãtura │Numele şi prenumele│Data şi locul│ Statul membru │ Adresa la care │
│crt.│ alegãtorului │ alegãtorului │ naşterii │ de origine │ locuieşte │
│ │ │ │ │ │ în România │
│ │ │ │ │ │ (nr. casei, │
│ │ │ │ │ │bloc,apartament)│
├────┼──────────────┼───────────────────┼─────────────┼─────────────────┼────────────────┤
│... │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────┼───────────────────┼─────────────┼─────────────────┼────────────────┤
│... │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────┼───────────────────┼─────────────┼─────────────────┼────────────────┤
│... │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────┼───────────────────┼─────────────┼─────────────────┼────────────────┤
│... │ │ │ │ │ │
└────┴──────────────┴───────────────────┴─────────────┴─────────────────┴────────────────┘
Primar, Secretar,
Şeful formaţiunii teritoriale a Oficiului Român pentru Imigrãri,
NOTE: - Listele electorale complementare au caracter permanent şi îi cuprind pe toţi cetãţenii Uniunii Europene cu drept de vot care se aflã în evidenţele Oficiului Român pentru Imigrãri şi au domiciliul sau reşedinţa în sectorul municipiului Bucureşti pentru care se întocmeşte lista [art. 22^1 alin. (1) din Legea nr. 67/2004 pentru alegerea autoritãţilor administraţiei publice locale, republicatã, cu modificãrile şi completãrile ulterioare]. - Listele electorale complementare se întocmesc şi se actualizeazã de primar împreunã cu formaţiunile teritoriale ale Oficiului Român pentru Imigrãri [art. 22^1 alin. (2) din Legea nr. 67/2004, republicatã, cu modificãrile şi completãrile ulterioare]. ANEXA 5 Modelul listei electorale suplimentare
ROMÂNIA
JUDEŢUL ............................. Circumscripţia electoralã nr. ......
Municipiul, oraşul, comuna ..........
Sectorul municipiul Bucureşti ....... Secţia de votare nr. ...............
COPIE DE PE LISTA ELECTORALĂ COMPLEMENTARĂ
pentru alegerea consiliului local, a primarului, a
consiliului judeţean şi a preşedintelui consiliului judeţean
┌────┬──────────────┬───────────────────┬─────────────┬─────────────────┬────────────────┐
│Nr. │ Semnãtura │Numele şi prenumele│Codul numeric│ Domiciliul/ │ Tipul seria şi │
│crt.│ alegãtorului │ alegãtorului │ personal │ Reşedinţa │numãrul actului │
│ │ │ │ │ alegãtorului │ de identitate │
│ │ │ │ │(strada,nr.casei,│ │
│ │ │ │ │bloc, apartament)│ │
│ │ │ │ │ *) │ │
├────┼──────────────┼───────────────────┼─────────────┼─────────────────┼────────────────┤
│... │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────┼───────────────────┼─────────────┼─────────────────┼────────────────┤
│... │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────┼───────────────────┼─────────────┼─────────────────┼────────────────┤
│... │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────┼───────────────────┼─────────────┼─────────────────┼────────────────┤
│... │ │ │ │ │ │
└────┴──────────────┴───────────────────┴─────────────┴─────────────────┴────────────────┘
Primar, Secretar,
NOTE: - Lista suplimentarã întocmitã de primar cuprinde numai alegãtorii cu reşedinţa în localitatea respectivã, stabiliţi cu cel puţin 3 luni înaintea alegerilor. - Rubrica "Reşedinţa alegãtorului" se completeazã conform menţiunii de stabilire a reşedinţei, înscrisã în actul de identitate. - Pentru cetãţenii Uniunii Europene înscrişi în lista electoralã suplimentarã în baza documentelor prevãzute la art. 22^3 alin. (1) şi (3) din Legea nr. 67/2004 pentru alegerea autoritãţilor administraţiei publice locale, republicatã, cu modificãrile şi completãrile ulterioare, nu se va completa rubrica "Codul numeric personal". - La municipiul Bucureşti se scrie: Lista electoralã pentru alegerea consiliului local al sectorului, a Consiliului General al Municipiului Bucureşti, a primarului sectorului şi a primarului general al municipiului Bucureşti. - În situaţia în care este întocmitã conform art. 19 alin. (4) din Legea nr. 67/2004, republicatã, cu modificãrile şi completãrile ulterioare, de cãtre preşedintele biroului electoral al secţiei de votare, lista suplimentarã se semneazã de acesta şi se aplicã ştampila de control a secţiei de votare.__________ *) În cazul alegãtorului cetãţean al Uniunii Europene, la aceastã rubricã se va înscrie adresa la care locuieşte în România. ANEXA 6 Modelul extrasului de pe copia listei electorale permanente sau de pe lista electoralã suplimentarã ce va fi folosit pentru votarea cu "urna specialã"
ROMÂNIA EXTRAS
JUDEŢUL ............................. de pe copia listei electorale permanente sau
de pe lista electoralã suplimentarã utilizat
Municipiul, oraşul, comuna .......... pentru votarea cu "urna specialã"
Sectorul municipiul Bucureşti .......
Secţia de votare nr. ...............
EXTRAS DE PE LISTA ELECTORALĂ
pentru alegerea consiliului local, a primarului,
consiliului judeţean şi a preşedintelui consiliului judeţean
┌────┬──────────────┬───────────────────┬─────────────┬─────────────────┬────────────────┐
│Nr. │ Semnãtura │Numele şi prenumele│Codul numeric│ Domiciliul │Seria şi numãrul│
│crt.│ alegãtorului │ alegãtorului │ personal │ alegãtorului │ actului │
│ │ │ │ │(strada,nr.casei,│ de identitate │
│ │ │ │ │bloc, apartament)│ │
├────┼──────────────┼───────────────────┼─────────────┼─────────────────┼────────────────┤
│... │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────┼───────────────────┼─────────────┼─────────────────┼────────────────┤
│... │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────┼───────────────────┼─────────────┼─────────────────┼────────────────┤
│... │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────┼───────────────────┼─────────────┼─────────────────┼────────────────┤
│... │ │ │ │ │ │
└────┴──────────────┴───────────────────┴─────────────┴─────────────────┴────────────────┘
Preşedintele secţiei de votare,
Nume şi prenume Nume şi prenume*)
................... ......................
Semnãtura Semnãtura
............. ..............
Nume şi prenume*)
......................
Semnãtura
..............
NOTE: - În conformitate cu prevederile art. 87 alin. (2) din Legea nr. 67/2004 pentru alegerea autoritãţilor administraţiei publice locale, republicatã, cu modificãrile şi completãrile ulterioare, persoanele cuprinse în aceste liste trebuie sã fie radiate din celelalte liste existente la secţii. - La municipiul Bucureşti, sub titlu se va scrie "pentru alegerea consiliului local al sectorului, a Consiliului General al Municipiului Bucureşti, a primarului sectorului şi a primarului general al municipiului Bucureşti".____________ *) Membrii biroului electoral al secţiei de votare care însoţesc urna specialã. ANEXA 7 Modelul extrasului de pe copia listei electorale complementare ce va fi folosit pentru votarea cu "urna specialã"
ROMÂNIA EXTRAS
JUDEŢUL ........................... de pe copia listei complementare utilizat
pentru votarea cu "urna specialã"
Municipiul, oraşul, comuna ............... Circumscripţia electoralã nr. .......
Sectorul municipiului Bucureşti .......... Secţia de votare nr. ................
EXTRAS DE PE LISTA ELECTORALĂ
pentru alegerea consiliului local, a primarului, a
consiliului judeţean şi a preşedintelui consiliului judeţean
┌────┬──────────────┬───────────────────┬─────────────┬─────────────┬────────────────────┐
│Nr. │ Semnãtura │ Numele şi │ Data şi │ Statul │ Adresa la care │
│crt.│ alegãtorului │ prenumele │ locul │ membru │locuieşte în România│
│ │ │ alegãtorului │ naşterii │ de origine │ (nr. casei, bloc, │
│ │ │ │ │ │ apartament) │
├────┼──────────────┼───────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────────────┤
│... │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────┼───────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────────────┤
│... │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────┼───────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────────────┤
│... │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────┼───────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────────────┤
│... │ │ │ │ │ │
└────┴──────────────┴───────────────────┴─────────────┴─────────────┴────────────────────┘
Preşedintele secţiei de votare,
Nume şi prenume Nume şi prenume*)
.......................... ..........................
Semnãtura Semnãtura
.......................... ..........................
Nume şi prenume*)
..........................
Semnãtura
..........................
_________ *) Membrii biroului electoral al secţiei de votare care însoţesc urna specialã. NOTE: - În conformitate cu prevederile art. 87 alin. (2) din Legea nr. 67/2004 pentru alegerea autoritãţilor administraţiei publice locale, republicatã, cu modificãrile şi completãrile ulterioare, persoanele cuprinse în aceste liste trebuie sã fie radiate din celelalte liste existente la secţii. - La municipiul Bucureşti, sub titlu se va scrie "pentru alegerea consiliului local al sectorului, a Consiliului General al Municipiului Bucureşti, a primarului sectorului şi a primarului general al municipiului Bucureşti". ANEXA 8 Modelul declaraţiei de acceptare a candidaturii DECLARAŢIE de acceptare a candidaturii Subsemnatul, .........................., domiciliat în ..................., str. ................... nr. ........, bl. ........, ap. ................., sectorul .... judeţul ................., propus de*) ........................ de profesie ......................., ocupaţia (funcţia deţinutã) ..........................., membru al**) ....................., declar prin prezenta cã accept sã candidez la alegerile locale din 10 iunie 2012, pentru funcţia de ***) ......................... Declar, de asemenea, pe propria rãspundere, cã întrunesc condiţiile prevãzute de lege pentru a candida. ............................ ****) Semnãtura .......................... NOTĂ: Declaraţia se semneazã şi dateazã olograf.__________ *) Se trece denumirea abreviatã şi desfãşuratã a partidului politic, alianţei politice, alianţei electorale ori a organizaţiei cetãţenilor aparţinând minoritãţii naţionale sau, dupã caz, menţiunea de candidat independent. **) Se trece denumirea partidului politic sau a organizaţiei cetãţenilor aparţinând minoritãţii naţionale al cãrui/cãrei membru este. Pentru candidaţii independenţi se trece menţiunea "nu este cazul". ***) Se scrie "consilier în consiliul local" al comunei/oraşului/municipiului, judeţul ........................, al sectorului nr. ............ Bucureşti ori "consilier în Consiliul Judeţean .............................." sau, dupã caz, "primar" (primar general) al comunei/oraşului/municipiului, judeţul ......................., al sectorului nr. ........ Bucureşti, al municipiului Bucureşti, respectiv "preşedinte al Consiliului Judeţean ........". ****) Se trec denumirea comunei, oraşului sau municipiului, dupã caz, şi data. ANEXA 9 Modelul declaraţiei de renunţare la candidaturã DECLARAŢIE de renunţare la candidaturã Subsemnatul, ...................., domiciliat în .............., str. ..............., nr. ......, bl. ......., ap. ............, sectorul ..........., judeţul ................., declar prin prezenta cã renunţ la candidatura propusã de*) ......................... pentru funcţia de**) .................... şi depusã în data de ................... .....................................***) Semnãtura, ...................... NOTĂ: Declaraţia se semneazã şi dateazã olograf.___________ *) Se trece denumirea abreviatã şi desfãşuratã a partidului politic, alianţei politice, alianţei electorale ori a organizaţiei cetãţenilor aparţinând minoritãţii naţionale sau, dupã caz, menţiunea de candidat independent. **) Se scrie "consilier în consiliul local" al comunei/oraşului/municipiului .................., judeţul ..........., al sectorului nr. ........ Bucureşti ori "consilier în Consiliul judeţean ................" sau, dupã caz, "primar" (primar general) al comunei/oraşului/municipiului ................., judeţul ..........., al sectorului nr. ........ Bucureşti, al municipiului Bucureşti, respectiv "preşedinte al Consiliului Judeţean .........". ***) Se trec denumirea comunei, oraşului sau municipiului, dupã caz, şi data. ANEXA 10 LISTA SUSŢINĂTORILOR pentru alegerea în funcţia de primar al comunei/oraşului/municipiului*) ................ judeţul ................... a candidatului independent .............../(prenumele şi numele candidatului)............... la alegerile pentru autoritãţile administraţiei publice locale din 10 iunie 2012
┌────┬───────────┬──────┬────────┬─────────┬───────────┬───────────────────────┬──────────────────────┐
│Nr. │ Semnãtura │ Nume │Prenume │Cetãţenia│ Data │Adresa (str., nr., bl.,│ Act de identitate │
│crt.│ │ │ │ │ naşterii │comuna/oraşul/munici- ├────────┬─────┬───────┤
│ │ │ │ │ │ │piul, sectorul/judeţul)│Denumire│Seria│Numãrul│
├────┼───────────┼──────┼────────┼─────────┼───────────┼───────────────────────┼────────┼─────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────┼──────┼────────┼─────────┼───────────┼───────────────────────┼────────┼─────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└────┴───────────┴──────┴────────┴─────────┴───────────┴───────────────────────┴────────┴─────┴───────┘
Întocmit de .......................**)
DECLARAŢIE Subsemnatul, ................(nume şi prenume), domiciliat în ......................., nãscut la data de .............. în comuna/oraşul/municipiul ................, judeţul ................., posesor al C.I.(B.I.) seria ......... nr. ......., declar pe propria rãspundere cã toate datele şi semnãturile cuprinse în prezenta listã, care are un numãr de .... poziţii, corespund realitãţii. Data ............. Localitatea ............. Semnãtura ............ NOTĂ: Lista este act public şi se aflã sub incidenţa art. 292 din Codul penal. Este interzisã semnarea pe mai multe liste.__________ *) În cazul municipiului Bucureşti se va scrie: "al sectorului nr. ....., Municipiul Bucureşti" sau, dupã caz, "de primar general al Municipiului Bucureşti". **) Se înscriu numele şi prenumele persoanei care a întocmit lista. ANEXA 11 LISTA SUSŢINĂTORILOR pentru alegerea în funcţia de preşedinte al consiliului judeţean ............ *) a candidatului independent ............/(prenumele şi numele candidatului).............. la alegerile pentru autoritãţile administraţiei publice locale din 10 iunie 2012
┌────┬───────────┬──────┬────────┬─────────┬───────────┬───────────────────────┬──────────────────────┐
│Nr. │ Semnãtura │ Nume │Prenume │Cetãţenia│ Data │Adresa (str., nr., bl.,│ Act de identitate │
│crt.│ │ │ │ │ naşterii │comuna/oraşul/munici- ├────────┬─────┬───────┤
│ │ │ │ │ │ │piul, sectorul/judeţul)│Denumire│Seria│Numãrul│
├────┼───────────┼──────┼────────┼─────────┼───────────┼───────────────────────┼────────┼─────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────┼──────┼────────┼─────────┼───────────┼───────────────────────┼────────┼─────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└────┴───────────┴──────┴────────┴─────────┴───────────┴───────────────────────┴────────┴─────┴───────┘
Întocmit de .......................**)
DECLARAŢIE Subsemnatul, ...................... (nume şi prenume), domiciliat în ........................, nãscut la data de ............... în comuna/oraşul/municipiul .................., judeţul .............., posesor al C.I.(B.I.) seria ...... nr. ......., declar pe propria rãspundere cã toate datele şi semnãturile cuprinse în prezenta listã, care are un numãr de .... poziţii, corespund realitãţii. Data ............. Localitatea ............. Semnãtura ............ NOTĂ: Lista este act public şi se aflã sub incidenţa art. 292 din Codul penal. Este interzisã semnarea pe mai multe liste.__________ *) Se înscrie denumirea judeţului. **) Se înscriu numele şi prenumele persoanei care a întocmit lista. ANEXA 12 LISTA SUSŢINĂTORILOR pentru alegerea în funcţia de consilier în consiliul local al comunei/oraşului/municipiului*) .................... judeţul ................................... a candidatului independent ......../(prenumele şi numele candidatului)........ la alegerile pentru autoritãţile administraţiei publice locale din 10 iunie 2012
┌────┬───────────┬──────┬────────┬─────────┬───────────┬───────────────────────┬──────────────────────┐
│Nr. │ Semnãtura │ Nume │Prenume │Cetãţenia│ Data │Adresa (str., nr., bl.,│ Act de identitate │
│crt.│ │ │ │ │ naşterii │comuna/oraşul/munici- ├────────┬─────┬───────┤
│ │ │ │ │ │ │piul, sectorul/judeţul)│Denumire│Seria│Numãrul│
├────┼───────────┼──────┼────────┼─────────┼───────────┼───────────────────────┼────────┼─────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────┼──────┼────────┼─────────┼───────────┼───────────────────────┼────────┼─────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└────┴───────────┴──────┴────────┴─────────┴───────────┴───────────────────────┴────────┴─────┴───────┘
Întocmit de .......................**)
DECLARAŢIE Subsemnatul, ................. (nume şi prenume), domiciliat în ..................., nãscut la data de ........... în comuna/oraşul/municipiul .........., judeţul ..........., posesor al C.I.(B.I.) seria ...... nr. ......., declar pe propria rãspundere cã toate datele şi semnãturile cuprinse în prezenta listã, care are un numãr de .... poziţii, corespund realitãţii. Data ............. Localitatea ............. Semnãtura ............ NOTĂ: Lista este act public şi se aflã sub incidenţa art. 292 din Codul penal. Este interzisã semnarea pe mai multe liste.___________ *) În cazul municipiului Bucureşti se va scrie "în consiliul local al sectorului..., Municipiul Bucureşti" sau, dupã caz, "în Consiliul General al Municipiului Bucureşti", iar în cazul consilierului judeţean se va scrie "de consilier în Consiliul Judeţean ......". **) Se înscriu numele şi prenumele persoanei care a întocmit lista. ANEXA 13 Modelul listei membrilor organizaţiei cetãţenilor români aparţinând unei minoritãţi naţionale LISTA MEMBRILOR organizaţiei cetãţenilor români aparţinând minoritãţii naţionale ....................., participantã la alegerile pentru autoritãţile administraţiei publice locale din 10 iunie 2012 Localitatea ................. Judeţul .....................
┌────┬───────────┬──────────────────────────────┬────────┬────────┬──────────────────────┐
│Nr. │ Semnãtura │ Numele şi prenumele membrului│ Data │ Adresa │ Act de identitate │
│crt.│ │ │naşterii│ ├────────┬─────┬───────┤
│ │ │ │ │ │Denumire│Seria│Numãrul│
├────┼───────────┼──────────────────────────────┼────────┼────────┼────────┼─────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────┼──────────────────────────────┼────────┼────────┼────────┼─────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
└────┴───────────┴──────────────────────────────┴────────┴────────┴────────┴─────┴───────┘
Întocmit de .......................**)
DECLARAŢIE Subsemnatul, .................. (prenume şi nume), domiciliat în ....................., nãscut la data de ............, în comuna/oraşul/municipiul ................, judeţul ............., posesor al C.I.(B.I.) seria ...... nr. ......., declar pe propria rãspundere cã toate datele şi semnãturile cuprinse în prezenta listã, care are un numãr de .... poziţii, corespund realitãţii. Data ............. Localitatea ............. Semnãtura ............ NOTĂ: Lista este act public şi se aflã sub incidenţa art. 292 din Codul penal. Este interzisã semnarea pe mai multe liste.__________ *) Se înscriu numele şi prenumele persoanei care a întocmit lista. ----
Newsletter GRATUIT
Aboneaza-te si primesti zilnic Monitorul Oficial pe email
Comentarii
Fii primul care comenteaza.