Comunica experienta
MonitorulJuridic.ro
────────── Aprobat prin ORDINUL nr. 1.059 din 2 septembrie 2009, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 608 din 3 septembrie 2009.────────── RESPONSABIL: Prof. Dr. Ioanel Sinescu, Preşedinte Comisia de Urologie a Ministerului Sănătăţii Acest ghid reprezintă varianta concisă a Ghidului 2009 (ISBN 978-90-79754-09-0) editat de Asociaţia Europeană de Urologie (EAU) pentru cancerul de prostată. Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor a fost format din Consiliul Director al Asociaţiei Române de Urologie (ARU): Preşedinte: prof. dr. I. Sinescu, Vicepreşedinţi: dr. Paul Geavlete, dr. G. Bumbu, dr. I. Ioiart, Secretar General : dr. Radu Constantiniu, Trezorier: dr. Valeriu Ambert, Membri: Dr. R. Boja, Dr. V. Bucuras, Dr. I. Coman, Dr. N. Dobromir, Dr. G. Gluck, Dr. N. Grigore, Dr. M Harza, Dr. M. Manu, Dr. F. Miclea, Dr.D. Mischianu, Dr. G. Mitroi, Dr. C. Novac, Dr. I. Scarneciu, Dr. I. Secisan, Dr. C. Surcel. 1. INTRODUCERE Cancerul de prostată este considerat în prezent una dintre principalele probleme de sănătate care afectează populaţia masculină. Boala este responsabilă de 9% din decesele prin cancer la bărbaţi. Odata cu înaintarea în vârstă a bărbaţilor se observă o creştere atât a incidenţei cât şi a mortalităţii prin cancer de prostată. Factorii de risc în apariţia bolii sunt consideraţi vârsta (incidenţa este direct proporţională cu vârsta), ereditatea, (incidenţa creşte cu 3-11 ori la cei cu AHC de CaP) şi factori externi (rasă, dietă bogata în grăsimi animale, expunere la metale grele etc.) Introducerea unui test sangvin eficient, antigenul prostatic specific (PSA), a facut posibilă diagnosticarea unui număr din ce în ce mai mare de pacienţi aflaţi într-un stadiu precoce de boală, în care pacienţii pot beneficia de un tratament cu potenţial curativ. De asemenea, este acceptat astăzi şi faptul că, la acelaşi stadiu, CaP poate beneficia de diferite strategii terapeutice, în funcţie de speranţa de viaţă a pacientului. Acestea şi multe alte probleme referitoare la maladie sunt subiectul prezentului ghid. 2. STADIALIZARE Se foloseşte sistemul de stadializare - TNM (UICC 2002):
┌──────────────────────────────────────┐
│T - tumoră primară │
│TX - tumora primară nu poate fi │
│evaluată │
│T0 - fără evidenţe de tumoră primară │
│T1 - tumora clinic inaparentă, │
│nepalpabilă sau identificabilă prin │
│tehnici imagistice │
│T1a - tumora identificată histologic │
│în mai puţin de 5% din ţesutul obţinut│
│prin rezecţie transuretrală │
│T1b - tumora identificată histologic │
│în mai mult de 5% din ţesutul obţinut │
│prin rezecţie transuretrală │
│T1c - tumora identificată prin puncţie│
│biopsie prostatică (de exemplu din │
│cauza unui nivel ridicat de PSA). │
│T2 - tumora localizată la nivelul │
│prostatei*1) │
│T2a - tumora afectează mai puţin de 1/│
│2 dintr-un lob. │
│T2b - tumora afectează mai mult de 1/2│
│dintr-un lob, dar nu ambii lobi. │
│T2c - tumora afectează ambii lobi. │
│T3 - tumora cu extensie │
│extracapsulară*2) │
│T3a - extensie extracapsulară (uni- │
│sau bilaterală) │
│T3b - tumora invadează veziculele │
│seminale. │
│T4 - tumora este fixată sau invadează │
│structurile învecinate altele decât │
│veziculele seminale: colul vezical, │
│sfincterul extern, rectul, muşchiul │
│ridicător anal şi/sau peretele pelvin.│
├──────────────────────────────────────┤
│N - limfoganglioni regionali*3) │
│Nx - limfoganglionii regionali nu pot │
│fi evaluaţi. │
│N0 - fără metastaze în limfoganglionii│
│regionali. │
│N1 - cu metastaze în limfoganglionii │
│regionali. │
├──────────────────────────────────────┤
│M - metastaze la distanţă*4) │
│Mx - metastazele la distanţă nu pot fi│
│evaluate. │
│M0 - fără metastaze la distanţă │
│M1 - metastaze la distanţă │
│M1a - limfoganglioni non-regionali. │
│M1b - oase. │
│M1c - alte localizari cu/fără afectare│
│osoasă │
└──────────────────────────────────────┘
*1) - tumora identificată în unul sau ambii lobi prin puncţie biopsie, dar nepalpabilă sau identificabilă prin tehnici imagistice se clasifică T1c. *2) - invazia în apexul prostatei sau în capsula prostatei (dar nu dincolo de ea) nu se clasifică T3, ci T2. *3) - Limfoganglionii regionali sunt ganglionii pelvini adevăraţi, care sunt în esenţă ganglionii pelvini situaţi sub bifurcaţia arterelor iliace comune. Lateralitatea nu afectează clasificarea limfoganglionară N. *4) - Când există mai mult de un sediu cu metastază, se foloseşte categoria cea mai avansată. Sistemul de grading Gleason Cel mai comun sistem de grading pentru adenocarcinomul prostatei este reprezentat de sistemul Gleason. Acest sistem descrie "pattern"-uri de creştere tumorală (gradat de la 1 - 5). Gradul 1 se referă la cel mai puţin agresiv pattern de creştere (bine diferenţiat) şi gradul 5 la cel mai agresiv pattern (slab diferenţiat). Cele mai comune pattern-uri sunt adunate obţinând scorul Gleason (2-10). Cel mai extins "pattern" de creştere trebuie menţionat primul (ex. Gleason 3+ 4= 7). Pentru a fi luat în considerare, "pattern-ul" (gradul) trebuie să ocupe mai mult de 5% din specimenul de biopsie. Pentru a putea evalua scorul Gleason este necesar material de biopsie (puncţia biopsie sau specimenul operator), preparatele citologice neputând fi folosite. Diagnostic şi stadializare Alegerea procedurilor suplimentare pentru diagnostic sau de stadializare este ghidată în funcţie de opţiunea de tratament necesar pacientului, luând în considerare vârsta şi comorbidităţile. Procedurile care nu vor afecta decizia terapeutică pot fi de obicei evitate. 3. GHIDURILE DE DIAGNOSTIC ŞI STADIALIZARE 1. Tuşeul rectal anormal sau creşterea nivelului PSA pot indica existenţa cancerului de prostată. Limita maximă a normalului PSA-ului nu a fost încă determinată dar valori < 2,5- 3 ng/ml sunt cel mai des folosite pentru pacienţii tineri (recomandare de gradul C). 2. Diagnosticul cancerului de prostată depinde de confirmarea histopatologică (sau citologică) (recomandare de gradul B). Biopsia şi alte investigaţii de stadializare ulterioare sunt indicate doar dacă afectează tratamentul pacientului (recomandare de gradul C). 3. Puncţia biopsie prostatică transrectală ecoghidată este metoda diagnostică recomandată în majoritatea cazurilor în care se suspicionează cancerul de prostată. Se recomandă minimum 6-10 puncţii biopsii sistematice direcţionate lateral, pentru prostate mici sau medii şi mai multe biopsii (11-35) în prostatele mari (recomandare de gradul B). - Biopsierea zonei tranziţionale nu se recomandă în primul set de biopsii datorită unei rate de detecţie scăzută, incidenţa CaP fiind < 2% (recomandare de gradul C). – Repetarea setului de biopsii este necesară în cazurile cu o indicaţie persistentă de biopsie prostatică (tuşeu rectal anormal, nivel PSA ridicat sau elemente histopatologice sugestive de malignitate la primul set de biopsii cum ar fi HPIN (neoplazie intraepitelială prostatică de înalt grad) şi ASAP (atrofie specifică acinară prostatică). Procedând astfel, rata de detectare a CaP creşte cu 10-35% (recomandare de gradul B). – Recomandări generale pentru mai multe (trei sau patru) seturi de biopsie nu pot fi făcute; decizia se va lua numai pe baza particularităţilor pacientului (recomandare de gradul C). 4. Injectarea transrectală periprostatică cu un anestezic local poate oferi analgezie eficientă pacienţilor la care urmează să se efectueze puncţie biopsie prostatică (recomandare de gradul A). 5. Stadiul local (T) al cancerului de prostată se poate aprecia pe baza modificărilor găsite la tuseul rectal ± RMN. Informaţii suplimentare pot fi oferite de numărul şi locurile puncţiilor prostatice pozitive, gradul tumoral şi nivelul PSA-ului seric (recomandare gradul C). 6. Statusul limfoganglionilor (N) este important doar dacă se planifică un tratament cu intenţie curativă. Pacienţii cu stadiul ≤ T2, PSA < 20 ng/ml şi un scor Gleason ≤ 6 au o probabilitate mai mică de 10% ss prezintă metastaze ganglionare, evaluarea limfoganglionară putând fi omisă. Stadializarea limfoganglionară cea mai precisă este oferită de limfadenectomia operatorie clasică sau laparoscopică (recomandare de gradul B). 7. Metastazele osoase (M) pot fi cel mai bine evaluate prin scintigrafie osoasă. Aceasta poate să nu fie indicată la pacienţii asimptomatici dacă nivelul de PSA este ≤ 20 ng/ml, în prezenţa tumorilor bine şi moderat diferenţiate. Ea este întotdeauna indicată la bolnavii simptomatici (dureri osoase) indiferent de valoarea PSA-ului (recomandare de gradul B). 4. TRATAMENTUL CANCERULUI DE PROSTATĂ Acest rezumat este o prezentare a opţiunilor terapeutice la pacienţii cu cancer de prostată. Este imposibil de stabilit, de obicei, dacă o terapie este superioară alteia datorită lipsei studiilor randomizate în acest domeniu. Oricum, bazându-ne pe datele din literatură, pot fi făcute unele recomandări. Ghidurile pentru tratamentul primar al cancerului de prostată
┌──────┬──────────────┬────────────────┐
│Stadiu│Tratament │Comentarii │
├──────┼──────────────┼────────────────┤
│ │ │Tratamentul │
│ │ │standard pentru │
│ │ │tumorile bine şi│
│ │ │moderat │
│ │ │diferenţiate şi │
│ │ │cu speranţa de │
│ │ │viaţă sub 10 │
│ │Watchful │ani. La │
│T1a │waiting │pacienţii cu o │
│ │ │speranţă de │
│ │ │viaţă > 10 ani │
│ │ │este recomandată│
│ │ │restadializarea │
│ │ │cu ecografie │
│ │ │transrectală │
│ │ │(TRUS) şi │
│ │ │biopsie. │
├──────┼──────────────┼────────────────┤
│ │ │Opţiune la │
│ │ │pacienţii tineri│
│ │ │cu o speraţă de │
│ │Prostatectomia│viaţă bună, în │
│ │radicală │special în cazul│
│ │ │tumorilor slab │
│ │ │diferenţiate │
│ │ │(recomandare de │
│ │ │gradul B). │
├──────┼──────────────┼────────────────┤
│ │ │Opţiune la │
│ │ │pacienţii tineri│
│ │ │cu o speranţă de│
│ │ │viaţă bună, în │
│ │ │special în cazul│
│ │ │tumorilor slab │
│ │ │diferenţiate. │
│ │Radioterapia │Risc de │
│ │ │complicaţii mai │
│ │ │mare după TURP, │
│ │ │în special │
│ │ │pentru iradierea│
│ │ │interstiţială │
│ │ │(recomandare de │
│ │ │gradul B). │
├──────┼──────────────┼────────────────┤
│ │ │Nu este o │
│ │Hormonal │opţiune │
│ │ │(recomandare de │
│ │ │gradul A). │
├──────┼──────────────┼────────────────┤
│ │ │Nu este o │
│ │Tratament │opţiune │
│ │combinat │(recomandare de │
│ │ │gradul C) │
├──────┼──────────────┼────────────────┤
│ │ │La pacienţii │
│ │ │asimptomatici cu│
│ │ │tumori bine şi │
│ │ │moderat │
│ │ │diferenţiate şi │
│ │ │cu speranţa de │
│T1b- │Watchful │viaţă sub 10 │
│T2b │waiting │ani. În cazul │
│ │ │pacienţilor care│
│ │ │nu acceptă │
│ │ │complicaţiile │
│ │ │tratamentului │
│ │ │(recomandare de │
│ │ │gradul B). │
├──────┼──────────────┼────────────────┤
│ │ │Tratamentul │
│ │ │standard pentru │
│ │ │pacienţii cu o │
│ │ │speranţă de │
│ │Prostatectomia│viaţă peste 10 │
│ │radicală │ani, care │
│ │ │acceptă │
│ │ │complicaţiile │
│ │ │tratamentului │
│ │ │(recomandare de │
│ │ │gradul A) │
├──────┼──────────────┼────────────────┤
│ │ │Pacienţii cu o │
│ │ │speranţă de │
│ │ │viaţă peste 10 │
│ │ │ani, care │
│ │ │acceptă │
│ │ │complicaţiile │
│ │ │tratamentului. │
│ │ │Pacienţii cu │
│ │ │contraindicaţie │
│ │ │chirurgicală. │
│ │Radioterapia │Pacienţi cu │
│ │ │speranţă de │
│ │ │viaţă de 5- 10 │
│ │ │ani şi tumori │
│ │ │slab │
│ │ │differentiate │
│ │ │(tratamentul │
│ │ │combinat este │
│ │ │recomandat; vezi│
│ │ │mai jos) │
│ │ │(recomandare de │
│ │ │gradul B). │
├──────┼──────────────┼────────────────┤
│ │ │Pacienţi │
│ │ │simptomatici │
│ │ │care necesită │
│ │ │tratamentul │
│ │Hormonal │paleativ al │
│ │ │simptomelor şi │
│ │ │care nu au │
│ │ │indicaţie pentru│
│ │ │tratament │
│ │ │curativ. │
├──────┼──────────────┼────────────────┤
│ │ │Terapie │
│ │ │neoadjuvantă │
│ │ │(NHT) + │
│ │ │prostatectomie │
│ │ │radicală: fără │
│ │ │beneficiu │
│ │ │dovedit │
│ │ │(recomandare de │
│ │ │grad A). │
│ │ │Terapie │
│ │ │adjuvantă (NHT) │
│ │ │+ radioterapie: │
│ │ │control local │
│ │ │mai bun. Fără │
│ │Tratament │beneficiu │
│ │combinat │dovedit în │
│ │ │supravieţuire │
│ │ │(recomandare de │
│ │ │gradul B). │
│ │ │Tratament │
│ │ │hormonal (2-3 │
│ │ │ani) + │
│ │ │radioterapie: │
│ │ │mai bun decât │
│ │ │radioterapia │
│ │ │pentru tumori │
│ │ │slab │
│ │ │diferenţiate │
│ │ │(recomandare de │
│ │ │gradul A). │
├──────┼──────────────┼────────────────┤
│ │ │Opţiune │
│ │ │terapeutică la │
│ │ │pacienţii │
│ │ │asimptomatici în│
│ │ │stadiul T3, cu │
│T3-T4 │Watchful │tumori bine sau │
│ │waiting │moderat │
│ │ │diferenţiate şi │
│ │ │speranţa de │
│ │ │viaţă sub 10 ani│
│ │ │(recomandare de │
│ │ │gradul C). │
├──────┼──────────────┼────────────────┤
│ │ │Opţiune │
│ │ │terapeutică la │
│ │ │pacienţi │
│ │Prostatectomia│selectionaţi, în│
│ │radicală │stadiul T3a cu │
│ │ │speranţa de │
│ │ │viaţă peste 10 │
│ │ │ani (recomandare│
│ │ │de gradul C). │
├──────┼──────────────┼────────────────┤
│ │ │Opţiune │
│ │ │terapeutică la │
│ │ │pacienţii în │
│ │ │stadiul T3 cu │
│ │ │speranţa de │
│ │ │viaţă peste 5-10│
│ │ │ani. Creşterea │
│ │ │dozei peste 70 │
│ │ │Gy pare să aducă│
│ │Radioterapia │beneficii. Dacă │
│ │ │aceasta nu este │
│ │ │disponibilă, │
│ │ │poate fi │
│ │ │recomandată │
│ │ │combinaţia cu │
│ │ │tratamentul │
│ │ │hormonal │
│ │ │(recomandare de │
│ │ │gradul A). │
├──────┼──────────────┼────────────────┤
│ │ │Pacienţi │
│ │ │simptomatici, cu│
│ │ │boală extensivă │
│ │ │T3- T4 şi PSA cu│
│ │Hormonal │valori mari (> │
│ │ │25 ng/ml). Mai │
│ │ │bun decât │
│ │ │watchful waiting│
│ │ │(recomandare de │
│ │ │gradul A). │
├──────┼──────────────┼────────────────┤
│ │ │Asocierea │
│ │ │radioterapie + │
│ │ │tratament │
│ │ │hormonal pare │
│ │ │superioară │
│ │ │radioterapiei │
│ │ │(recomandare de │
│ │Tratament │gradul A). │
│ │combinat │Terapia │
│ │ │neoadjuvantă │
│ │ │(NHT) + │
│ │ │prostatectomia │
│ │ │radicală: fără │
│ │ │beneficiu │
│ │ │dovedit │
│ │ │(recomandare de │
│ │ │gradul B). │
├──────┼──────────────┼────────────────┤
│ │ │Pacienţi │
│ │ │asimptomatici. │
│ │ │Opţiunea │
│ │ │pacientului. │
│N+, M0│Watchful │Poate avea o │
│ │waiting │influenţă │
│ │ │negativă asupra │
│ │ │supravieţuirii │
│ │ │(recomandare de │
│ │ │gradul C). │
├──────┼──────────────┼────────────────┤
│ │ │Nu este o │
│ │Prostatectomia│opţiune standard│
│ │radicală │(recomandare de │
│ │ │gradul C). │
├──────┼──────────────┼────────────────┤
│ │ │Nu este o │
│ │Radioterapia │opţiune standard│
│ │ │(recomandare de │
│ │ │gradul C). │
├──────┼──────────────┼────────────────┤
│ │ │Terapia standard│
│ │Hormonal │(recomandare de │
│ │ │gradul A). │
├──────┼──────────────┼────────────────┤
│ │ │Nu este opţiune │
│ │ │standard. │
│ │Tratament │Depinde de │
│ │combinat │opţiunea │
│ │ │pacientului │
│ │ │(recomandare de │
│ │ │gradul B). │
├──────┼──────────────┼────────────────┤
│ │ │Nu este opţiune │
│ │ │standard. Poate │
│ │ │determina │
│ │ │reducerea │
│ │ │supravieţuirii │
│M+ │Watchful │şi mai multe │
│ │waiting │complicaţii │
│ │ │decât cu terapia│
│ │ │hormonală │
│ │ │imediată │
│ │ │(recomandare de │
│ │ │gradul B). │
├──────┼──────────────┼────────────────┤
│ │ │Nu este o │
│ │Prostatectomia│opţiune │
│ │radicală │(recomandare de │
│ │ │gradul C). │
├──────┼──────────────┼────────────────┤
│ │ │Nu este o │
│ │Radioterapia │opţiune │
│ │ │(recomandare de │
│ │ │gradul C). │
├──────┼──────────────┼────────────────┤
│ │ │Terapia │
│ │ │standard. │
│ │ │Pacienţii │
│ │ │simptomatici nu │
│ │Hormonal │trebuie să fie │
│ │ │lipsiţi de │
│ │ │tratament │
│ │ │(recomandare e │
│ │ │gradul A). │
├──────┼──────────────┼────────────────┤
│ │ │Nu este o │
│ │Tratament │opţiune │
│ │combinat │(recomandare de │
│ │ │gradul C). │
└──────┴──────────────┴────────────────┘
Hormonal = toate formele de terapie hormonală; Tratament combinat = tratament hormonal administrat înainte şi/sau după prostatectomia radicală sau radioterapie; N.H.T. = terapie neoadjuvantă; T.R.U.S. = ecografie transrectală; T.U.R.P. = rezecţia transuretrală a prostatei. 5. URMĂRIREA PACIENŢILOR CU CANCER DE PROSTATĂ Determinarea PSA-ului seric, împreună cu anamneza şi tuseul rectal, reprezintă baza urmăririi pacienţilor cu cancer de prostată. Procedurile imagistice de rutină la pacienţii stabili nu sunt recomandate şi trebuie folosite doar în situaţii specifice. 5.1. Ghidurile de urmărire după tratamentul cu intenţie curativă: 1. La pacienţii asimptomatici, istoricul bolii şi măsurarea nivelului PSA seric împreună cu tuşeul rectal sunt testele recomandate pentru urmărirea de rutină. Acestea trebuie făcute la 3, 6 şi 12 luni după tratament, apoi la fiecare 6 luni până la 3 ani şi ulterior anual (recomandare de gradul B). 2. După prostatectomia radicală, un nivel PSA seric > 0,4 ng/ml poate fi asociat cu boala reziduală sau recurentă (recomandare de gradul B). 3. După radioterapie, PSA-ul în creştere, mai degrabă decât o valoare prag specifică ("nadir"), este cel mai de încredere semn de boală persistentă sau recurentă (recomandare de gradul B). 4. Atât un nodul palpabil cât şi un nivel ascendent al PSA-ului seric pot fi semnele unei recurenţe locale a bolii (recomandare de gradul B). 5. Detectarea recurenţei locale prin ecografie transrectală şi biopsie este recomandată doar dacă ele pot modifica planul de tratament. În majoritatea cazurilor, ecografia transrectală şi biopsia nu sunt necesare înainte de terapia de linie a doua ("second-line") (recomandare de gradul B). 6. Metastazele pot fi detectate prin CT/RMN pelvin sau scintigrafie osoasă. În cazul pacienţilor asimptomatici, se poate renunţa la aceste examinări dacă nivelul PSA seric este < 30 ng/ml, dar datele asupra acestui subiect sunt sărace (recomandare de gradul C). 7. Scintigrafiile osoase de rutină şi alte studii imagistice nu sunt recomandate la pacienţii asimptomatici. Dacă un pacient prezintă durere osoasă, scintigrafia osoasă trebuie efectuată indiferent de nivelul PSA seric (recomandare de gradul B). 5.2. Ghidurile de urmărire după tratamentul hormonal: 1. Pacienţii trebuie evaluaţi la 3 şi 6 luni după iniţierea tratamentului. Testele trebuie să includă cel puţin măsurarea nivelului PSA seric, tuşeul rectal şi evaluarea amănunţită a simptomelor, cu scopul de a stabili răspunsul la tratament şi efectele secundare ale tratamentului administrat (recomandare de gradul B). 2. Urmărirea trebuie individualizată fiecărui pacient, în funcţie de simptome, factorii de prognostic şi tratamentul administrat (recomandare de gradul C). 3. La pacienţii în stadiul M0 de boală cu un răspuns bun la tratament, urmărirea este stabilită a se face la fiecare 6 luni şi aceasta trebuie să includă cel puţin istoricul bolii, tuşeul rectal şi măsurarea nivelului PSA seric (recomandare de gradul C). 4. La pacienţii aflaţi în stadiul M1 de boală cu răspuns bun la tratament, urmărirea se face la fiecare 3- 6 luni. O minimă urmărire trebuie să includă istoricul bolii, tuşeul rectal şi determinarea PSA, deseori asociată cu determinarea hemoglobinei, creatininei serice şi a fosfatazei alcaline (recomandare de gradul C). 5. Când apare progresia bolii sau pacientul nu răspunde la tratamentul administrat, urmărirea trebuie să fie individualizată (recomandare de gradul C). 6. La pacienţii stabili nu se recomandă urmărirea imagistică de rutină (recomandare de gradul B). 6. TRATAMENTUL RECĂDERII DUPĂ TRATAMENTUL CURATIV Se face un efort mare pentru a diferenţia recidiva locală de recidivă la distanţă (+/- locală). Stadiul local, intervalul de timp după terapia primară la care apare recăderea PSA ("PSA-relapse") şi rapiditatea creşterii PSA (timpul de dublare = PSA D.T.) pot ajuta la diferenţierea între recidiva locală şi cea la distanţă. Tumorile slab diferenţiate, recăderea precoce a PSA ("early PSA-relapse") şi un PSA în creştere sunt semne de recidivă la distanţă. Tratamentul poate fi ghidat după locul presupus al recidivei, starea generală a pacientului şi preferinţa acestuia. Studiile imagistice au o valoare limitată la pacienţii cu recădere precoce a PSA (early PSA- relapse). 6.1. Ghidurile de terapie second-line după tratamentul curativ. Recomandări:
┌──────────────┬───────────────────────┐
│ │Pacienţii la care se │
│ │presupune doar recidiva│
│ │locală pot fi candidaţi│
│ │pentru radioterapie de │
│ │salvare. Aceasta │
│ │trebuie să fie │
│Presupusa │administrată cu cel │
│recidivă │puţin 64 Gy şi, de │
│locală după │preferat, înainte ca │
│prostatectomia│PSA-ul să fie > 1,5 ng/│
│radicală: │ml. Altor pacienţi li │
│ │se oferă mai bine o │
│ │perioadă de "watchful │
│ │waiting" (monitorizare │
│ │activa) cu posibil │
│ │tratament hormonal │
│ │ulterior (recomandare │
│ │de gradul B). │
├──────────────┼───────────────────────┤
│ │Pacienţi selectionaţi │
│ │pot fi candidaţi pentru│
│ │prostatectomie radicală│
│ │de salvare (sau alt │
│ │tratament curativ) dar │
│ │ei trebuie informaţi │
│ │despre riscul mai mare │
│Presupusa │de complicaţii │
│recidivă │postoperatorii. │
│locală după │Altor pacienţi li se │
│radioterapie: │oferă mai bine o │
│ │perioadă de "watchful │
│ │waiting" (monitorizare │
│ │activă) cu posibil │
│ │tratament hormonal │
│ │instituit mai târziu │
│ │(recomandare de gradul │
│ │C). │
├──────────────┼───────────────────────┤
│ │Există unele dovezi că │
│ │terapia hormonală │
│ │precoce poate fi │
│ │benefică în întârzierea│
│ │progresiei şi posibil │
│ │să aibă un beneficiu în│
│Presupusa │supravieţuire în │
│recidivă la │comparaţie cu terapia │
│distanţă +/- │întârziată. Rezultatele│
│locală: │nu sunt certe. Terapia │
│ │locală nu este │
│ │recomandată cu excepţia│
│ │tratamentelor │
│ │paleative: TURP etc. │
│ │(recomandare de gradul │
│ │B). │
└──────────────┴───────────────────────┘
6.2. Tratamentul recăderii după tratamentul hormonal Mulţi dintre aceşti pacienţi sunt afectaţi de boala lor, fapt pentru care menţinerea sau îmbunătăţirea calităţii vieţii trebuie să fie principalul obiectiv. În majoritatea cazurilor decizia de a trata sau de a nu trata, se bazează pe decizia pacientului, ceea ce limitează rolul ghidurilor. 6.3. Ghidurile de tratament hormonal secundar: 1. Se recomandă stoparea terapiei antiandrogenice odată ce progresia PSA este documentată. 2. Patru până la şase săptamâni după întreruperea flutamidei sau bicalutamidei, pot apare efectele retragerii antiantrogenului. 3. Nu poate fi făcută o recomandare clară cu privire la cel mai eficient tratament hormonal de linia a doua din moment ce datele din studiile randomizate sunt sărace (recomandare de gradul C). 6.4. Ghidurile de terapie cu agenţi citotoxici în cancerul de prostată hormono-refractar: 1. Doar la pacienţii cu creşterea PSA. Trebuie să existe două creşteri consecutive ale nivelului seric al PSA peste valoarea de referinţă precedentă = valoarea minimă atinsă ("nadir") (recomandare de gradul B). 2. Înainte de tratament, nivelul PSA seric trebuie să fie > 5 ng/ml pentru a asigura o interpretare corectă a eficienţei terapeutice (recomandare de gradul B). 3. Beneficiile potenţiale ale terapiei cu agenţi citotoxici şi efectele adverse aşteptate trebuie să fie discutate individual cu fiecare pacient (recomandare de gradul C). 4. La pacienţii cu cancer de prostata hormono-refractar metastatic şi care sunt candidaţi pentru terapie cu agenţi citotoxici, docetaxelul în doza de 75 mg/mp o dată la fiecare 3 săptămâni, a arătat un beneficiu semnificativ în supravieţuire (recomandare de gradul A). 5. La pacienţii cu metastaze osoase simptomatice datorate cancerului de prostată hormono-refractar, docetaxelul sau mitoxantronă + prednison sau hidrocortizon sunt opţiuni terapeutice viabile (recomandare de gradul A). 6.5. Recomandările de tratament paleativ în cancerul de prostată hormono-refractar 1. Bisfosfonaţii pot fi administraţi pacienţilor cu metastaze osoase scheletice (a fost studiat mai ales acidul zoledronic) pentru a preveni complicaţiile osoase (recomandare de gradul A). 2. Tratamentele paleative cum sunt substanţele radioactive (radionuclizi), radioterapia externă în focar şi folosirea corectă a analgezicelor pot fi luate în considerare de timpuriu în tratamentul metastazelor osoase dureroase (recomandare de gradul B). 7. REZUMAT Cancerul de prostată este o maladie complexă în care multe aspecte atât ale bolii cât şi ale pacientului trebuie luate în considerare înainte ca recomandările din protocolul de diagnostic, tratament, urmărire etc. să fie puse în aplicare. -----
Newsletter GRATUIT
Aboneaza-te si primesti zilnic Monitorul Oficial pe email
Comentarii
Fii primul care comenteaza.
