Comunica experienta
MonitorulJuridic.ro
────────── Aprobat prin ORDINUL nr. 1.059 din 2 septembrie 2009, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 608 din 3 septembrie 2009.────────── GHID DE MANAGEMENT AL ASTMULUI RESPONSABIL: Prof. Dr. Miron Bogdan, Preşedinte al Comisiei de Pneumologie, Alergologie şi Imunologie Clinică a Ministerului Sănătăţii 1. INTRODUCERE Medici Acest ghid se adresează tuturor practicienilor implicaţi în managementul astmului, inclusiv medici de familie, specialişti de alergologie şi imunologie clinică, pneumologie, medicină internă. Pacienţi Populaţia ţintă acoperită de acest ghid este reprezentată de adulţi (> 18 ani) şi adolescenţi (12-18 ani). Deşi multe dintre recomandări sunt probabil valide şi pentru copiii cu vârste între 5 şi 12 ani, clinicienii nu trebuie să folosească acest ghid pentru managementul astmului la această grupă de vârstă. Evaluarea dovezilor şi formularea recomandărilor Evaluarea dovezilor şi formularea recomandărilor a fost făcută similar cu sistemul GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation[1]) adoptat acum printre alte organizaţii de American Thoracic Society, European Respiratory Society şi American College of Chest Physicians. Acest sistem separă evaluarea calităţii dovezilor de puterea recomandărilor. Calitatea dovezilor este clasificată în 4 nivele: [][][][] Înaltă - este puţin probabil ca cercetări ulterioare să schimbe gradul de încredere în efectul estimat [][][] Moderată - este probabil ca cercetări ulterioare să schimbe gradul de încredere în efectul estimat şi ar putea să modifice efectul estimat [][] Joasă - este foarte probabil ca cercetări ulterioare să schimbe gradul de încredere în efectul estimat şi este probabil să modifice efectul estimat [] Foarte joasă - Orice estimare a efectului este incertă Studiile controlate randomizate sunt considerate de calitate înaltă dar calitatea lor poate fi scăzută din diferite motive ce includ vicii de metodologie, rezultate inconsistente şi imprecise, etc. Studiile observaţionale sunt considerate de calitate joasă dar calitatea lor poate creşte dacă mărimea efectului este mare şi eventualii factori de confuzie care ar putea interveni ar acţiona în sensul scăderii efectului. Puterea recomandărilor se clasifică în 4 categorii: ▲ ▲ Recomandare puternică în favoarea unei intervenţii ▲ Recomandare slabă (opţională) în favoarea unei intervenţii ▲ Recomandare slabă (opţională) împotriva unei intervenţii ▲ ▲ Recomandare puternică împotriva unei intervenţii Puterea recomandării se clasifică în funcţie de 4 factori: ● mărimea diferenţei dintre efectele favorabile şi cele nefavorabile; o diferenţă mare implică o recomandare mai puternică ● calitatea dovezilor ce susţin estimarea efectului; o calitate mai înaltă susţine o recomandare puternică ● variabilitatea valorilor şi preferinţelor medicilor şi pacienţilor; existenţa unor intervenţii alternative scad puterea recomandării ● costul intervenţiei; costul mai mic creşte puterea recomandării Implicaţiile puterii recomandărilor în sistemul GRADE sunt clare. O recomandare puternică implică: ● pentru pacienţi: majoritatea pacienţilor aflaţi în situaţia lor ar dori acţiunea recomandată ● pentru medici: majoritatea pacienţilor trebuie să primească acţiunea recomandată O recomandare slabă (opţională) implică: ● pentru pacienţi: majoritatea pacienţilor aflaţi în situaţia lor ar dori acţiunea recomandată, dar mulţi pacienţi nu ar dori acest lucru ● pentru medici: există alegeri diferite pentru pacienţi diferiţi şi medicul trebuie să ajute pacientul în a alege varianta cea mai potrivită În cazul în care nu există suficiente dovezi pentru a putea formula o recomandare şi totuşi grupul de elaborare al ghidului a simţit nevoia de a face totuşi o recomandare aceasta a fost marcată cu semnul: v Cea mai bună practică recomandată pe baza experienţei grupului de elaborare a ghidului, folosind şi experienţa grupurilor de elaborare a unor ghiduri internaţionale Declaraţie de intenţie Acest ghid nu este menit a fi un standard de practică. Respectarea recomandărilor conţinute în acest ghid nu asigură un rezultat favorabil în toate cazurile. Nu trebuie considerat că aceste recomandări includ toate intervenţiile potrivite sau exclud pe toate cele nepotrivite pentru situaţia în cauză. Decizia asupra intervenţiilor aplicate pacientului sunt în final rezultatul judecăţii medicului curant, incluzând şi valorile şi preferinţele pacientului. Cu toate acestea, luarea unei atitudini semnificativ diferite de cele recomandate în ghid trebuie justificate în documente medicale. Grupul de elaborare al ghidului a fost alcătuit din: Dr. Monica BĂTĂIOSU (medicină familie, Bucureşti), Prof. Dr. Miron Alexandru BOGDAN (coordonator ghiduri boli pulmonare cronice, pneumologie, Bucureşti), Şef lucrări Dr. Dragoş BUMBĂCEA (coordonator ghid management astm, pneumologie, Bucureşti), Şef lucrări Dr. Roxana Silvia BUMBĂCEA (alergologie şi imunologie clinică, Bucureşti), Dr. Alexandra CÂRA (medicină familie, Călăraşi), Prof. Dr. Diana DELEANU (alergologie şi imunologie clinică, Cluj-Napoca), Şef lucrări Dr. Mădălina DUMITRESCU (medicină familie, Craiova), Dr. Diana IONIŢĂ (pneumologie, Bucureşti), Dr. Cristina ISAR (medicină familie, Bucureşti), Şef lucrări Dr. Ştefan Dan MIHĂICUŢĂ (pneumologie, Timişoara), Conf. Dr. Florin Dan POPESCU (alergologie şi imunologie clinică, Bucureşti), Dr. Claudia Lucia TOMA (pneumologie, Bucureşti), Dr. Daciana TOMA (medicină familie, Bucureşti), Dr. Cornelia Elena TUDOSE (pneumologie, Bucureşti) Colaboratori: Dr. Cristina Lupaşcu (Bucureşti), Dr. Daniela Muti (Cluj) Contribuţii: Diagnostic: Monica Bătăiosu, Dragoş Bumbăcea, Diana Ioniţă, Florin Dan Popescu Management non-farmacologic: Alexandra Câra, Roxana Silvia Bumbăcea, Daciana Toma Management farmacologic: Cristina Isar, Dragoş Bumbăcea, Cornelia Tudose Exacerbări: Mădălina Dumitrescu, Dragoş Bumbăcea, Claudia Toma Forme speciale de astm: Diana Deleanu, Ştefan Dan Mihăicuţă Elaborare integrată: Miron Alexandru Bogdan, Dragoş Bumbăcea 2. DIAGNOSTICUL ŞI MONITORIZAREA ASTMULUI Astmul este definit prin prezenţa simptomelor astmatice şi a unei obstrucţii variabile a căilor aeriene; hiperreactivitatea bronşică şi inflamaţia bronşică au fost incluse ca şi componente ale bolii în definiţii mai recente, dar contribuţia lor la manifestările clinice ale bolii, metodele optime de evaluare ca şi contribuţia la managementul astmului sunt încă incomplet precizate. Ca urmare diagnosticul şi tratamentul astmului se bazează în continuare cu unele excepţii pe manifestările clinice şi funcţionale respiratorii. Diagnosticul corect de astm este necesar datorită consecinţelor sociale şi psihologice ale punerii acestui diagnostic cât şi datorită necesităţii unui tratament cronic pe termen lung cu efecte secundare mici dar prezente. Diagnosticul astmului este dificil datorită faptului că manifestările astmatice sunt intermitente şi relativ nespecifice şi datorită absenţei unui standard de referinţă pentru diagnosticul bolii. Din acest motiv nu pot fi făcute recomandări clare bazate pe dovezi pentru diagnosticul astmului. 2.1. DIAGNOSTICUL DE ASTM Diagnosticul de astm se bazează pe recunoaşterea simptomelor şi semnelor clinice sugestive şi pe excluderea altor posibile patologii care să explice simptomele. Obstrucţia bronşică reversibilă după bronhodilatator şi variabilă în timp, evaluată prin măsurarea funcţiei respiratorii, confirmă diagnosticul. Un algoritm de diagnostic al astmului este prezentat în paginile următoare. Simptome sugestive de astm ● dispnee ● tuse ● wheezing (respiraţie şuierătoare) ● senzaţia de construcţie toracică v Diagnosticul de astm trebuie luat în considerare la orice pacient care prezintă cel puţin unul din simptomele sugestive de astm, indiferent de vârstă. Simptomele astmatice sunt nespecifice, fiind prezente şi în alte afecţiuni (vezi diagnostic diferenţial). Wheezing-ul şi dispneea nocturnă au o valoare predictivă mai mare pentru diagnostic; combinaţia mai multor simptome creşte valoarea predictivă. Simptomele astmatice pot avea caracteristici care cresc, de asemenea, probabilitatea diagnosticului: ● variabilitatea (în cursul aceleiaşi zile sau de la o zi la alta sau de la un sezon la altul) şi/sau intermitenţa (fără simptome între manifestări) ● agravarea nocturnă sau dimineaţa devreme ● apariţia după factori declanşatori specifici (alergene, antiinflamatorii nesteroidiene) sau nespecifici (fum, mirosuri puternice, aer rece, efort fizic, beta-blocante sistemice sau oculare) ● ameliorarea sau dispariţia după tratament antiastmatic. Prezentarea clinică a astmului este foarte variabilă interindividual şi chiar la acelaşi individ în timp, din punct de vedere al aspectului şi severităţii simptomelor; pot apărea şi forme clinice particulare relativ atipice: ● tuse izolată (astmul tusiv) ● dispnee relativ continuă, accentuată la efort sau în alte circumstanţe. Examenul fizic pulmonar poate releva semne de obstrucţie +/- hiperinflaţie: ● raluri sibilante difuze bilateral ● expir prelungit ● diminuarea difuză a murmurului vezicular Examenul fizic este puţin sensibil în identificarea obstrucţiei bronşice difuze din astm, fiind relativ frecvent normal chiar la pacienţi simptomatici şi cu obstrucţie confirmată spirometric. v Un examen fizic pulmonar normal nu exclude diagnosticul de astm. Prezenţa anumitor factori modifică probabilitatea de astm la un pacient cu simptome de astm. Evaluarea acestor factori permite estimarea probabilităţii de astm care este utilă mai ales la pacienţii la care evaluarea iniţială (evaluarea clinică + spirometrie/peakflowmetrie cu test bronhodilatator) nu a permis confirmarea diagnosticului de astm. Factori care cresc probabilitatea de astm: ● asocierea mai multor simptome de astm ● anumite caracteristici ale simptomelor prezente: ● variabile ca intensitate în timp (chiar intermitente cu perioade asimptomatice) ● se agravează în timpul nopţii sau dimineaţa devreme ● apar după efort, expunere la alergene, medicamente (antiinflamatoare nesteroidiene, betablocante) ● se ameliorează sau dispar după medicaţie antiastmatică ● antecedente personale de boli atopice (dermatită atopică, rinită alergică) ● antecedente heredocolaterale de boli atopice (astm, rinită alergică, dermatită atopică) ● raluri sibilante şi/sau expir prelungit bilateral difuz la auscultaţia toracică ● VEMS sau PEF scăzut fără o altă explicaţie ● eozinofilie periferică fără o altă explicaţie Factori care scad probabilitatea de astm ● debutul simptomelor după 40 de ani ● simptomele apar doar în context infecţios (la adult) ● tuse cronică productivă în absenţa altor simptome astmatice ● istoric vechi de fumător înainte de debutul simptomelor ● examen pulmonar normal repetat la un pacient simptomatic în momentul examinării ● PEF sau spirometrie normale la un pacient simptomatic în momentul determinării ● boli cardiace asociate v La orice pacient cu simptome de astm trebuie evaluaţi factorii ce cresc sau scad probabilitatea diagnosticului de astm. Confirmarea diagnosticului de astm Istoricul şi semnele clinice sunt baza diagnosticului în astm, dar evaluarea simptomelor ca dispneea şi wheezingul este adesea dificilă. Măsurarea funcţiei pulmonare, cu evidenţierea obstrucţiei bronşice variabile în timp şi după administrarea de substanţe bronhodilatatoare confirmă diagnosticul de astm. Spirometria Spirometria este o investigaţie rapidă, sigură şi relativ ieftină. Parametrii esenţiali care sunt măsuraţi prin spirometrie în cursul unei manevre expiratorii forţate sunt Volumul Expirator Maxim în prima Secundă a expiraţiei forţate (VEMS) şi Capacitatea Vitală Forţată (CVF) precum şi raportul lor (VEMS/CVF). Spirometria trebuie să respecte criterii de validitate şi reproductibilitate pentru a putea fi considerată o sursă corectă de informaţie. v Spirometria trebuie efectuată de personal antrenat; în caz de dubiu asupra validităţii ei se recomandă repetarea într-un laborator specializat. Obstrucţia bronşică este definită prin scăderea raportului VEMS/CVF sub limita inferioară a normalului. Scăderea sub 0,7 este considerată definitorie pentru obstrucţia bronşică, deşi poate subestima obstrucţia la pacienţi mai tineri. Severitatea obstrucţiei este determinată de valoarea VEMS exprimată procentual din valoarea prezisă. [][][] Severitatea obstrucţiei se asociază cu riscul de exacerbări şi cu riscul de a dezvolta obstrucţie fixă în timp. Percepţia de către pacienţi a obstrucţiei fluxului aerian este foarte variabilă, aşa încât spirometria relevă uneori obstrucţie mai severă decât cea estimată în urma istoricului sau a examenului fizic. ▲ ▲ Spirometria este metoda recomandată pentru identificarea obstrucţiei bronşice şi măsurarea severităţii sale. v Existenţa unor parametri spirometrici normali la un pacient FĂRĂ simptome în momentul efectuării manevrei nu exclude astmul. v Existenţa unor parametri spirometrici normali la un pacient CU simptome în momentul efectuării manevrei scade probabilitatea de astm şi impune efectuarea de investigaţii pentru alte boli. Reversibilitatea obstrucţiei după administrarea unui bronhodilatator sau a unui corticosteroid este caracteristică astmului. [][][] Răspunsul bronhodilatator este considerat semnificativ de către consensurile internaţionale atunci când valoarea VEMS creşte cu >200 ml şi cu >12% faţă de valoarea iniţiala, pre-bronhodilatator după 15-30 minute de la administrarea a 400 μg de salbutamol inhalator. Un grad de reversibilitate există însă şi în alte boli pulmonare însoţite de obstrucţie bronşică. O creştere a VEMS cu 400 ml după bronhodilatator este mult mai sugestivă pentru astm; creşteri mai mici sunt mai puţin discriminatorii faţă de alte boli. ▲ ▲ Efectuaţi un test de reversibilitate la bronhodilatator la toţi pacienţii cu suspiciune de astm şi obstrucţie bronşică confirmată spirometric, cu măsurarea VEMS înainte şi după administrarea bronhodilatatorului. v Administraţi bronhodilatatorul folosind un dispozitiv pMDI cu cameră de inhalare pentru o depunere pulmonară cât mai eficientă. ▲ ▲ Consideraţi o creştere a VEMS cu > 400 ml la 15-30 de minute după administrarea a 400 μg de salbutamol inhalator ca şi confirmare a astmului. Uneori reversibilitatea după administrarea de bronhodilatator este absentă sau mică. În această situaţie atitudinea va fi dictată de probabilitatea diagnosticului de astm. În cazul în care probabilitatea de astm este mică se vor face investigaţii pentru diagnostice alternative. În cazul în care probabilitatea de astm este mare se poate administra un tratament de probă cu corticosteroid inhalator (budesonid 200 μg x 2/zi sau echivalent timp de 6-8 săptămâni) sau, în obstrucţia severă în care există un grad de rezistenţă la corticosteroizii inhalatori[14], cu corticoid oral (prednison 30 mg/zi timp de 7-14 zile). Similar cu reversibilitatea după bronhodilatator, creşterea VEMS cu > 400 ml faţă de valoarea iniţială este intens sugestivă de astm. ▲ ▲ Efectuaţi un test terapeutic cu corticosteroid inhalator sau oral la pacienţii cu suspiciune de astm şi obstrucţie bronşică confirmată spirometric, fără reversibilitate semnificativă după bronhodilatator. Se va măsura VEMS înainte şi după testul terapeutic cu corticosteroid. ▲ ▲ Consideraţi o creştere a VEMS cu > 400 ml după administrarea unui test terapeutic cu corticosteroid inhalator sau oral ca şi confirmare a astmului. Măsurarea debitului expirator de vârf (PEF - peak expiratory flow sau debitul expirator de vârf) Determinarea PEF cu ajutorul peakflowmetrului este o metodă simplă şi ieftină de măsurare a funcţiei pulmonare. Determinarea PEF este mult mai dependentă de efort şi de cooperarea pacientului decât determinarea VEMS (fiind astfel mai supusă erorilor). În acelaşi timp determinarea PEF nu confirmă existenţa obstrucţiei ci doar o reducere a funcţiei pulmonare (care poate fi prezentă şi în cazul unei restricţii). ▲ ▲ Folosiţi determinarea PEF pentru identificarea obstrucţiei din astm şi a unui răspuns la bronhodilatator sau corticosteroid DOAR când este imposibilă efectuarea spirometriei. Determinarea PEF presupune un expir forţat după un inspir complet. Se fac trei determinări succesive şi se înregistrează valoarea cea mai mare. Valoarea rezultată se raportează la valoarea personală cea mai bună (valoarea PEF determinată într-un moment de absenţă sau de control al bolii astmatice) sau la valoarea prezisă. v O valoare scăzută la un pacient cu simptome sugestive de astm sugerează prezenţa obstrucţiei bronşice. [][] Determinarea PEF înainte şi după administrarea unui bronhodilatator sau corticosteroid pentru punerea în evidenţă a reversibilităţii obstrucţiei se face similar cu determinarea VEMS prin spirometrie. Creşterea PEF (peak expiratory flow = debit expirator de vârf) cu peste 60 L/min şi peste 20% din valoarea iniţială la 15 minute după administrarea a 200-400 μg salbutamol inhalator confirmă diagnosticul de astm. ▲ Consideraţi o creştere a PEF cu > 60 L/min după administrarea unui bronhodilatator sau a unui corticosteroid (similar cu creşterea VEMS) ca şi confirmare de astm. Diagnosticul de Astm Figura 1 - Algoritmul diagnosticului de astm (a se vedea imaginea asociată) Alte teste Deseori pacienţii cu suspiciune de astm au spirometrie şi/sau determinare PEF normale în momentul examenului iniţial. În această situaţie atitudinea depinde de probabilitatea diagnosticului de astm estimată în funcţie de factorii descrişi mai sus. v La un pacient cu suspiciune de astm şi valoare PEF normală, este indicată efectuarea unei spirometrii; când aceasta este imposibilă acţionaţi ca mai jos. v La un pacient cu probabilitate mică de astm la care spirometria/valoarea PEF este normală, efectuaţi investigaţii suplimentare pentru diagnostice alternative v La un pacient cu probabilitate mare de astm la care spirometria/valoarea PEF este normală, efectuaţi investigaţii suplimentare pentru a confirma astmul, sau, în lipsă, un test terapeutic cu corticosteroid inhalator. Monitorizarea PEF la domiciliu Constă din determinarea PEF cu ajutorul unui peakflowmetru de minim 2 ori pe zi timp de minim 2 săptămâni la domiciliul pacientului. Variabilitatea PEF (ca expresie a variabilităţii obstrucţiei bronşice caracteristică astmului) poate fi calculată după formula (PEFmaxim - PEFminim)/PEFmaxim. [] Prezenţa unei variabilităţi de > 20% minim 3 zile pe săptămână timp de două săptămâni este sugestivă pentru diagnosticul de astm. Sensibilitatea acestei metode în diagnosticul astmului este însă mică, iar specificitatea este medie, întrucât variabilitatea PEF poate fi prezentă şi în alte boli similare cu astmul. ▲ La pacienţii cu simptome de astm şi spirometrie normală şi/sau valoare normală a PEF la examinarea iniţială se poate recomanda monitorizarea PEF la domiciliu pentru confirmarea astmului v Deşi variabilitatea semnificativă a PEF sugerează astmul, acest rezultat trebuie interpretat cu precauţie în context clinic. Măsurarea hiperreactivităţii bronşice Hiperreactivitatea bronşiilor (HRB) la diverşi stimuli reprezintă o caracteristică esenţială a astmului. Metoda cea mai folosită pentru măsurarea HRB constă în măsurarea modificării VEMS după administrarea pe cale inhalatorie de metacolină sau histamină în concentraţii crescânde, iar rezultatul este exprimat drept concentraţia (sau doza) de metacolină care determină scăderea VEMS cu 20% faţă de valoarea iniţiala - PC(20) (sau PD(20))[19]. Această metodă este laborioasă, scumpă şi îndelungată. [][][] Provocarea bronşică cu metacolină cu o valoare prag de 8 mg/ml are o performanţă bună pentru diagnosticul astmului la pacienţi cu suspiciune de astm şi spirometrie (aproape) normală, superioară altor metode diagnostice (variabilitatea PEF, testul bronhodilatator); specificitatea este mai slabă pentru pacienţii cu suspiciune de astm şi obstrucţie bronşică patentă. În populaţia generală specificitatea testului este mai mică HRB fiind prezentă şi la fumători, în rinita alergică, BPOC, fibroza chistica, bronşectazii , insuficienţa cardiacă, sarcoidoza, sau chiar la persoane asimptomatice respirator. Ca urmare un test negativ practic exclude astmul în timp ce un test pozitiv în context clinic sugestiv permite confirmarea astmului. [] Alte metode folosite pentru măsurarea HRB sunt provocările bronşice indirecte la efort sau manitol. Un rezultat pozitiv (scăderea VEMS cu > 15% faţă de valoarea iniţială) este specific pentru astm, dar metoda este mult mai puţin sensibilă decât provocarea bronşică cu metacolină. ▲ La pacienţii cu simptome de astm şi spirometrie normală şi/sau valoare normală a PEF la examinarea iniţială se recomandă în primul rând efectuarea unui test de provocare bronşică atunci când este posibil v Testele de provocare bronşică se efectuează doar în servicii specializate ▲ ▲ Interpretaţi o valoare a PC(20) > 8 mg/ml ca o infirmare a diagnosticului de astm ▲ Interpretaţi o valoare a PC(20) < 8 mg/ml în context clinic sugestiv ca o confirmare a diagnosticului de astm ▲ ▲ Interpretaţi un test de provocare pozitiv la efort sau manitol ca o confirmare a diagnosticului de astm Măsurarea inflamaţiei bronşice Inflamaţia bronşică poate fi evaluată non-invaziv prin analiza sputei induse cu soluţie salină hipertonă (investigaţie accesibilă doar în centre specializate) sau prin măsurarea concentraţiei oxidului nitric în aerul expirat [FE(NO)], acum posibilă cu dispozitive portabile [][] Un număr crescut de eozinofile în sputa indusă (>2%) sau o FE(NO) crescută în aerul expirat (>25 ppb la 50 ml/sec) se întâlnesc la trei sferturi dintre pacienţii cu astm, dar şi la o treime din pacienţii cu BPOC sau tuse cronică. [][][] Studii recente au asociat mai degrabă inflamaţia bronşică eozinofilică cu răspunsul la corticosteroizi decât cu fenotipul astmatic. v Măsurarea inflamaţiei bronşice nu este indicată în practica medicală curentă pentru diagnosticul astmului. Alte teste care pot contribui la diagnosticul astmului v Radiografia toracică este recomandată la pacienţii cu prezentare atipică sau cu simptome sau semne asociate necaracteristice pentru astm v Determinarea numărului de eozinofile din sânge poate fi utilă la unii pacienţi. v Explorarea funcţională respiratorie completă (difuziune alveolo-capilară, volume pulmonare, schimburi gazoase) poate fi utilă în cazuri selecţionate pentru diagnostic diferenţial. Investigaţia alergologică în astm (mai multe detalii în anexă) Prezenţa antecedentelor familiale sau personale de boli atopice (astm, rinită alergică, dermatită atopică) creşte probabilitatea ca un pacient cu simptome respiratorii să aibă astm. Din acest motiv ele trebuie relevate în cursul anamnezei (vezi factori ce cresc probabilitatea de astm). [][][] Expunerea pacientului cu astm la aero-alergene la care este sensibilizat induce simptome de astm şi precipită exacerbările astmatice, şi chiar astm fatal. Evaluarea statusului alergic pentru identificarea unei sensibilizări la aeroalergene cu relevanţă clinică la un pacient cu astm este utilă pentru stabilirea unor măsuri profilactice (reducerea expunerii la aeroalergenul incriminat) şi eventual pentru imunoterapie cu extracte alergenice standardizate (vezi secţiunea următoare), având ca obiectiv reducerea simptomelor astmatice şi a exacerbărilor astmatice şi ameliorarea controlului astmului. Rolul sensibilizării la aeroalergene în astm scade cu vârsta. v Evaluarea alergologică pentru sensibilizarea la aeroalergene este indicată la pacienţii cu astm persistent, mai ales la adolescenţi şi adulţi tineri. Etapele identificării unei sensibilizări la aeroalergene cu relevanţă clinică: ● identificarea expunerii la aeroalergene printr-o anamneză alergologică sistematică ● evaluarea sensibilizării pacientului la aeroalergenele la care este expus (prin testare cutanată cu extracte alergenice sau prin determinarea IgE alergen-specifice) ● evaluarea semnificaţiei clinice a unor teste pozitive în contextul istoricului medical al pacientului. Anamneza este insuficientă pentru certificarea sensibilizării la un alergen, cel puţin pentru aeroalergenele de interior. În acelaşi timp sensibilizarea la un alergen (confirmată prin teste cutanate sau prin teste în vitro) este nesemnificativă în absenţa unui istoric medical care să confirme expunerea la alergenul respectiv şi relaţia simptomelor pacientului cu această expunere. Testarea cutanată cu extracte alergenice este investigaţia de primă linie în diagnosticul sensibilizării IgE mediate la un alergen inhalator întrucât faţă de testarea în vitro este mai ieftină, are sensibilitate similară, rezultatele sunt rapid disponibile şi sunt vizibile pentru pacient ceea ce poate creşte complianţa pentru măsurile profilactice. Metoda testării prick pe faţa anterioară a antebraţului este cea mai folosită. Metoda testării prin intradermoreacţie este rareori folosită. Provocarea bronşică specifică cu alergen este folosită în mod excepţional datorită riscului mare de astm ameninţător de viaţă. Determinarea IgE alergen-specifice din ser este o alternativă mai scumpă la testarea cutanată prick, cu sensibilitate similară, fără risc de reacţii sistemice şi care poate fi efectuată şi la pacienţi la care este contraindicată testarea cutanată. ▲ ▲ Pentru evaluarea sensibilizării la aeroalergene la pacienţii cu astm este indicată în primul rând testarea cutanată cu extracte alergenice prin metoda prick ▲ ▲ Testarea cutanată cu extracte alergenice se va efectua doar de către un medic specialist alergolog, numai cu extracte alergenice standardizate şi în condiţii de control optim clinico-funcţional al astmului. ▲ ▲ Determinarea IgE alergen-specifice din ser este indicată pentru evaluarea sensibilizării la aeroalergene la pacienţi cu astm doar în cazurile în care testarea cutanată prin metoda prick este indisponibilă, cu un rezultat neconcludent sau contraindicată. v Diagnosticul diferenţial al astmului se face cu:
┌────────────────────┬─────────────────┐
│Boli cu obstrucţie │Boli fără │
│bronşică │obstrucţie │
│ │bronşică │
├────────────────────┼─────────────────┤
│ │Tuse cronică de │
│BPOC │altă cauză │
│Bronşectazii * │Sindromul de │
│Corp străin aspirat*│hiperventilaţie │
│Bronşiolită │Disfuncţia de │
│obliterantă │corzi vocale │
│Stenoze de căi │Rinita cronică │
│aeriene mari │Refluxul │
│Cancer pulmonar* │gastroesofagian │
│Sarcoidoză* │Insuficienţa │
│*posibil fără │cardiacă │
│obstrucţie bronşică │Fibroza pulmonară│
│la spirometrie │Tromboembolismul │
│ │pulmonar │
└────────────────────┴─────────────────┘
v Este indicată trimiterea la specialist a pacientului cu suspiciune de astm dacă prezintă unul sau mai multe din următoarele criterii (BTS, GINA): ● diagnostic incert (simptome, semne atipice) ● elemente neaşteptate la examenul fizic: hipocratism digital, raluri crepitante, cianoză ● dispnee continuă sau fără wheezing ● raluri sibilante unilateral ● stridor ● durere toracică persistentă ● scădere ponderală ● tuse sau expectoraţie persistente ● pneumonie non-rezolutivă ● suspiciunea implicării unor factori profesionali/de mediu. 2.2. MONITORIZAREA ASTMULUI Parametri de monitorizare Monitorizarea astmului presupune evaluarea următorilor parametri: ● Simptome: diurne, nocturne, limitarea activităţilor, calitatea vieţii; pot fi evaluate prin chestionare specifice care sunt disponibile şi în limba română (Asthma Control Test, www.asthmacontroltest.com, Asthma Control Questionnaire, www.qoltech.ac.uk/acq.html) ● Măsurarea funcţiei pulmonare: de preferat prin spirometrie, dar posibil şi prin peakflowmetrie; este utilă mai ales pentru pacienţii care subevaluează simptomele astmatice şi pentru identificarea unui declin al funcţiei pulmonare ● Frecvenţa exacerbărilor, curelor de corticosteroid oral, vizitelor la unitatea de primiri urgenţe (UPU) şi spitalizărilor pentru astm ● Absenţe de la serviciu sau de la şcoală din cauza astmului ● Identificarea factorilor declanşatori: specifici sau non-specifici ● Identificarea comorbidităţilor ce pot împiedica obţinerea controlului bolii ● Verificarea modului de folosire a medicaţiei şi a complianţei la tratament ● Integrarea rezultatelor consulturilor de specialitate pneumologic, alergologic şi eventual ORL şi gastroenterologic. Evaluarea nivelului de control al bolii Obiectivul principal al managementului astmului este obţinerea şi menţinerea controlului bolii. Nu există dovezi asupra celui mai bun parametru de monitorizare a bolii astmatice. [][] Intensitatea simptomelor, gradul de alterare al funcţiei pulmonare, consumul de beta(2)-agonist la nevoie şi frecvenţa exacerbărilor nu corelează bine între ele, ceea ce a condus la includerea tuturor acestor caracteristici în măsuri compozite de control al bolii astmatice care sunt recomandate de experţi pentru monitorizarea astmului. v Se recomandă clasificarea astmului ca fiind controlat, parţial controlat sau necontrolat conform criteriilor din tabelul de mai jos. v Se recomandă precizarea treptei terapeutice pe care se face evaluarea controlului astmului Exemple de încadrare: ● astm controlat treapta 3 (criterii de astm controlat la un pacient tratat cu asociere de CSI în doză mică şi BADLA) ● astm parţial controlat treapta 2 (criterii de astm parţial controlat la un pacient tratat cu CSI în doză mică) Nivelul de control al astmului (GINA) (a se vedea imaginea asociată) Identificarea cauzelor de control inadecvat al bolii Primul pas la pacienţii parţial controlaţi sau necontrolaţi, înainte de trecerea într-o treaptă terapeutică superioară, constă în evaluarea tuturor cauzelor posibile ale lipsei controlului: ● expunerea persistentă la factori declanşatori, mai ales specifici (alergene, sensibilizanţi ocupaţionali, AINS) ● non-complianţă la tratamentul prescris ● tehnică inhalatorie defectuoasă ● comorbidităţi necontrolate/netratate: rinosinuzită persistentă, polipoză nazală, reflux gastroesofagian, obezitate, apnee în somn, tulburări psihice, etc. ● diagnostic eronat (trebuie permanent reconsiderat diagnosticul de astm la un pacient care nu răspunde la tratament corect administrat). v La pacienţii cu astm parţial controlat sau necontrolat se recomandă evaluarea tuturor cauzelor posibile ale lipsei controlului. Ritmul de monitorizare a astmului: [][][] Monitorizarea astmului la intervale regulate ameliorează controlul bolii prin comparaţie cu monitorizarea la intervale neregulate sau întâmplătoare, mai ales dacă se însoţeşte de folosirea unui plan scris de acţiune. [][][][] Instruirea medicilor de familie în managementul astmului determină un control mai bun al bolii la pacienţii lor. [][][] Monitorizarea astmului prin telefon ar putea fi la fel de eficientă ca şi monitorizarea faţă în faţă, dar ultima este probabil mai eficientă pentru astmul necontrolat sau tehnică inhalatorie defectuoasă. ▲ ▲ Pacienţii cu astm trebuie monitorizaţi la intervale regulate de un medic instruit în managementul astmului; vizita trebuie să conţină un plan scris de acţiune pentru astm. v Ritmul de monitorizare este variabil în funcţie de severitatea bolii: minim o dată pe an, în mod obişnuit o dată la trei luni, mai des pentru pacienţii cu astm dificil de controlat. ▲ Spirometria este indicată cel puţin anual pentru identificarea pacienţilor cu declin al funcţiei pulmonare Alte mijloace: ● Monitorizarea PEF pe termen lung nu aduce avantaje în plus faţă de monitorizarea simptomelor în strategia de management a astmului moderat-sever la adulţi vârstnici, şi nu există dovezi evidente nici pentru alte grupe de vârstă. Ea se poate dovedi utilă însă la pacienţii cu astm sever, cu exacerbări ameninţătoare de viaţă, sau la care percepţia simptomelor e slabă. v Monitorizarea PEF pe termen lung nu este recomandată de rutină, dar ar putea fi utilă la anumite categorii de pacienţi [][][] Strategiile de management al astmului având drept obiectiv controlul inflamaţiei bronşice eozinofilice sau al hiperreactivităţii bronşice au rezultat într-o scădere a frecvenţei şi severităţii exacerbărilor astmatice prin comparaţie cu strategia bazată pe controlul simptomelor; beneficiile au fost evidente mai ales la pacienţii cu astm sever. În acelaşi timp aceste metode sunt puţin disponibile, scumpe şi consumatoare de timp. ▼ Măsurarea inflamaţiei bronşice şi a hiperreactivităţii bronşice nu este indicată de rutină în monitorizarea astmului. ▲ Măsurarea inflamaţiei bronşice şi/sau a hiperreactivităţii bronşice ar putea fi indicată în cazuri selecţionate de astm sever refractar. v Este indicată trimiterea la specialist a pacientului cu astm pentru monitorizare în următoarele situaţii: ● anual orice pacient cu astm pentru spirometrie ● evaluarea implicării bolilor asociate în lipsa de control a astmului ● astm care nu este controlat în treapta terapeutică 3 sau mai mare (pentru evaluare şi stabilirea regimului terapeutic) ● astmul controlat în treapta terapeutică 4 sau 5 (evaluare periodică la 3 luni) ● antecedente de exacerbări frecvente şi/sau ameninţătoare de viaţă sau aproape fatale. 3. MANAGEMENTUL NON-FARMACOLOGIC AL ASTMULUI Mulţi pacienţi cu astm şi rudele lor consideră că există numeroşi factori declanşatori ai astmului din mediu înconjurător, alimentaţie sau alte surse, şi că evitarea acestor factori ameliorează astmul şi reduce sau chiar suprimă nevoia de medicamente antiastmatice. În acelaşi timp dovezile asupra eficienţei măsurilor de management non-farmacologic sunt relativ puţine, fiind necesare studii bine controlate asupra diferitelor intervenţii. Cu toate acestea abordarea problemei factorilor declanşatori cu pacientul şi familia sa este importantă nu numai pentru recomandarea măsurilor dovedite eficiente, cât şi pentru obţinerea unei aderenţe cât mai bune la tratamentul farmacologic. Prevenirea primară a astmului constă din intervenţii aplicate înainte de apariţia astmului pentru reducerea incidenţei bolii. Prevenirea simptomelor şi exacerbărilor astmului constă din intervenţii aplicate după apariţia astmului pentru ameliorarea controlului bolii. Prevenirea apariţiei astmului În scopul prevenirii apariţiei astmului, aceste măsuri se adresează populaţiei generale sau unor subpopulaţii cu risc crescut de a dezvolta astm. [][][] Fumatul matern în timpul sarcinii se asociază cu un risc crescut de wheezing în primii ani de viaţă şi de astm la vârsta şcolară. În acelaşi timp fumatul parental în primii ani de viaţă se asociază cu un risc crescut de astm la vârsta şcolară şi cu o evoluţie mai severă a astmului la aceşti copii. ▲ ▲ Medicul trebuie să informeze femeile gravide şi părinţii copiilor mici asupra efectelor multiple ale fumatului asupra copiilor, printre care riscul crescut de wheezing recurent în prima copilărie şi astm persistent la vârsta şcolară (şi implicit ulterior la adult) ▲ ▲ Medicul trebuie să ofere sfatul minimal pentru oprirea fumatului tuturor femeilor gravide şi părinţilor de copii mici care fumează [][] Alăptarea la sân exclusivă în primele luni e asociată cu o rată scăzută de apariţie a wheezingului şi astmului în copilărie, mai ales la copii cu părinţi atopici. Acest efect nu a fost observat însă în alte studii. ▲ Medicul trebuie să încurajeze alăptarea la sân în primele luni de viaţă ca măsură protectivă în apariţia wheezingului şi astmului la copil [][][][] Evitarea alergenelor alimentare în timpul sarcinii şi alăptării nu previne apariţia astmului la copil dar ar putea afecta nutriţia maternă şi chiar fetală. ▼ ▼ Nu este recomandată evitarea alergenelor alimentare în perioada sarcinii şi alăptării ca strategie de prevenţie a astmului. [][] Imunizările din prima copilărie (bacil Calmette-Guerin, pertussis, polio, etc) nu cresc riscul de alergie sau astm; ele însă pot avea un efect protectiv mic împotriva astmului. ▲ Imunizările din copilărie trebuie efectuate conform Programului Naţional de Imunizare indiferent de riscul de astm al copilului. [][] Imunoterapia cu extracte alergenice la indivizi cu sensibilizare la un singur alergen previne apariţia unei noi sensibilizări iar imunoterapia cu alergene polenice la copii cu rinită alergică se însoţeşte de o incidenţă mai mică a astmului pe durata a 5 ani. Sunt însă necesare studii suplimentare pentru a putea formula recomandări asupra rolului imunoterapiei cu extracte alergenice în profilaxia primară a astmului. Pentru următoarele măsuri de prevenire sunt insuficiente dovezi pentru a putea formula recomandări: ● evitarea expunerii la aeroalergene la sugari şi copii mici ● folosirea formulelor de lapte praf modificate (hidrolizate, pe bază de soia) ● strategii de diversificare a alimentaţiei la sugar ● suplimente nutriţionale la sugar sau copil mic ● folosirea de probiotice în timpul sarcinii 3.1. PREVENIREA SIMPTOMELOR ŞI EXACERBĂRILOR ASTMULUI Simptomele şi exacerbările astmatice sunt declanşate de prezenţa unor factori denumiţi factori declanşatori, cum ar fi virusurile, alergenele, poluanţii, unele medicamente, etc. Reducerea expunerii la aceşti factori declanşatori poate ameliora simptomele astmului şi preveni apariţia exacerbărilor. Intervenţiile menite pentru reducerea expunerii pot fi insuficient dovedite ca eficiente şi uneori foarte împovărătoare pentru pacient şi familia lui cu atât mai mult cu cât mulţi astmatici reacţionează la mai mulţi factori declanşatori. Din acest motiv sunt necesare: ● identificare cât mai precisă a legăturii dintre factorul declanşator şi apariţia simptomelor/exacerbărilor astmatice înainte de recomandarea metodelor de reducere a expunerii ● tratament farmacologic sistematic pentru obţinerea şi menţinerea controlului astmului, care reduce implicit sensibilitatea pacienţilor la expunerea la aceşti factori 3.2. PROFILAXIA EXPUNERII LA AEROALERGENE Expunerea la variate aeroalergene poate declanşa simptome sau exacerbări astmatice la astmaticii sensibilizaţi. Măsurile de reducere a concentraţiei de aeroalergene din mediul ambiant sunt deseori recomandate acestor pacienţi şi integrate planului general de management al astmului, deşi dovezile privind rolul unui climat cu conţinut minim în aeroalergene în ameliorarea simptomelor astmaticilor alergici sunt controversate. 3.2.1. Acarienii din praful de casă [] Mutarea într-un mediu hipoalergenic la altitudine se însoţeşte în studii necontrolate de ameliorarea astmului. [][] Folosirea huselor impermeabile ar putea să se însoţească de reducerea tratamentului antiastmatic necesar şi de ameliorarea funcţiei pulmonare. [][][][] Metodele fizice şi chimice folosite pentru reducerea expunerii la acarienii din praful de casă sunt eficiente în reducerea concentraţiei alergenice dar nu se însoţesc de ameliorarea astmului într-o meta-analiză recentă; o explicaţie ar putea fi reducerea insuficientă a concentraţiei alergenice dar şi heterogenitatea studiilor analizate. În concluzie pe baza dovezilor existente nu este evidentă eficienţa metodelor de reducere a acarienilor fiind necesare studii mai mari şi care combină mai multe metode aplicate concomitent; cu toate acestea mulţi pacienţi astmatici şi familiile lor sunt foarte dornici să încerce aceste metode. v Pacienţii cu sensibilizare relevantă clinic la acarienii din praful de casă şi care doresc să încerce metode de reducere a expunerii la alergen, pot lua în considerare următoarele: ● Utilizarea huselor impermeabile la acarieni pentru saltele, perne, pilotă ● Spălarea lenjeriei de pat săptămânal la 55-60°C ● Reducerea umidităţii mediului interior sub 60% (ideal 30-50%) ● Îndepărtarea covoarelor ● Îndepărtarea obiectelor ce acumulează praful ● Îndepărtarea jucăriilor de pluş ● Folosirea aspiratoarelor cu filtre HEPA şi saci de praf cu filtru dublu 3.2.2. Alte alergene Expunerea la fungi a fost asociată cu apariţia exacerbărilor astmatice, spitalizări pentru astm şi deces prin astm, dar nu s-au efectuat studii controlate privind eficienţa reducerii expunerii la fungi în ameliorarea controlului astmului. v Pacienţii cu sensibilizare relevantă clinic la fungi şi care doresc să încerce metode de reducere a expunerii la alergen, pot lua în considerare următoarele: ● îndepărtarea sau curăţarea obiectelor acoperite de mucegai ● curăţarea pereţilor ● reducerea umidităţii sub 50% Alergenele perilor de animale sunt inductori puternici ai simptomelor şi exacerbărilor astmatice, dar efectul îndepărtării animalului din casă este incert, probabil şi din cauză că aceste alergene sunt ubicuitare şi pot fi evidenţiate inclusiv în medii fără animale (ex. şcoli, transport public). v Pacienţii cu sensibilizare relevantă clinic la peri de animale şi care doresc să încerce metode de reducere a expunerii la alergen, pot lua în considerare următoarele: ● îndepărtarea animalului din casă ● după îndepărtarea animalului din casă folosirea aspiratoarelor cu filtre HEPA şi saci de praf cu filtru dublu Reducerea expunerii la aeroalergenele din mediul exterior (polenuri, fungi) este şi mai dificil de realizat. v Pacienţii cu sensibilizare relevantă clinic la aeroalergene de exterior şi care doresc să încerce metode de reducere a expunerii la alergen, pot lua în considerare următoarele: ● menţinerea uşilor şi ferestrelor închise în zilele cu concentraţie mare a aeroalergenelor implicate ● folosirea aerului condiţionat 3.3. EVITAREA ALTOR FACTORI DECLANŞATORI 3.3.1. Fumatul pasiv şi activ Fumatul activ sau pasiv se însoţeşte de alterarea calităţii vieţii, a funcţiei pulmonare, creşterea nevoii de medicaţie de salvare şi de scăderea efectului corticosteroizilor inhalatori mai ales la copii dar şi la adolescenţi şi adulţi. [][] Oprirea fumatului la adulţi ameliorează calitatea vieţii şi simptomele astmatice şi scade nevoia de medicaţie antiastmatică; efectele opririi expunerii indirecte la fum de ţigară au fost observate mai ales la copii, dar probabil sunt valabile şi la adulţi şi adolescenţi. ▲ ▲ Medicul trebuie să informeze familia pacientului cu astm asupra efectelor expunerii la fum de ţigară asupra acestuia ▲ ▲ Medicul trebuie să ofere sfatul minimal pentru oprirea fumatului tuturor pacienţilor astmatici care fumează 3.3.2. Alţi poluanţi aerieni Episoadele de poluare aeriană intensă se asociază cu "epidemii" de exacerbări astmatice, mai puţin evident la pacienţii cu astm bine controlat cu medicaţie antiastmatică. v La pacienţii cu astm dificil de controlat se recomandă evitarea efectuării de eforturi fizice în perioadele de poluare intensă, pe vreme foarte rece şi uscată. 3.3.3. Alergeni profesionali (vezi astmul ocupaţional) 3.3.4. Aditivi alimentari Sulfiţii au fost implicaţi în producerea exacerbărilor astmatice severe; recomandarea evitării lor trebuie să fie bine fundamentată, similar cu ale substanţe din alimente pentru care riscul de exacerbare este minim. 3.3.5. Medicamente Se recomandă interzicerea administrării de aspirina sau alte AINS la pacienţii care prezintă intoleranţă la aceste medicamente (vezi astmul la AINS). Supravegherea atentă medicală se recomandă şi în cazul tratamentului cu beta-blocanţi, inclusiv cei cu administrare intraoculară. 3.4. ALTE INTERVENŢII 3.4.1. Imunizări [][][][] Vaccinarea antigripală cu virus inactivat nu induce agravarea astmului la adolescenţi şi adulţi inclusiv la cei cu astm dificil de tratat. Efectul favorabil de prevenire a exacerbărilor astmatice induse de gripă este incert. Răspunsul imun la imunizarea cu vaccin antigripal ar putea fi diminuat la cei care iau doze mari de corticosteroizi inhalatori. Nu există dovezi pentru un efect favorabil al vaccinării antipneumococice la astmatici. ▲ ▲ Vaccinarea antigripală şi antipneumococică la adulţi şi adolescenţi cu astm trebuie recomandată la fel ca la cei fără astm. Scăderea ponderală la obezi cu astm [][][] Scăderea ponderală la pacienţii obezi cu astm se însoţeşte de ameliorarea controlului astmului ▲ Scăderea ponderală este recomandată la toţi pacienţii obezi cu astm pentru ameliorarea controlului astmului ca şi pentru efectele sanogene generale. Comorbidităţi Rinita, sinuzita şi polipoza nazală se asociază frecvent cu astmul. Tratamentul rinosinuzitei asociate poate ameliora astmul (vezi asocierea rinită-astm). [][][][] Tratamentul refluxului gastroesofagian nu ameliorează simptomele astmatice sau funcţia pulmonară la pacienţi ce asociază cele două afecţiuni. Nu există studii la pacienţii cu astm dificil de tratat. ▼ ▼ Nu este indicat tratamentul de rutină al refluxului gastroesofagian la pacienţii astmatici care asociază această afecţiune pentru ameliorarea controlului astmului. 3.4.2. Metode de medicină alternativă şi complementară [][][][] Aparatele de ionizare a aerului cu ioni negativi sau pozitivi nu aduc nici un beneficiu în reducerea simptomelor astmatice. ▼ ▼ Aparatele de ionizare a aerului nu sunt indicate în tratamentul astmului Nu există dovezi pentru a putea face recomandări asupra efectului acupuncturii, fitoterapiei şi homeopatiei în astm. 3.5. IMUNOTERAPIA SPECIFICĂ CU VACCINURI ALERGENICE (ITS-VA) [][][][] O meta-analiză ce a cuprins 75 studii clinice asupra imunoterapiei specifice prin injecţie subcutanată (36 cu acarieni din praful de casă, 20 cu polen, 10 cu alergene animale, două cu cladosporium, unul cu latex şi 6 cu alergene multiple) a arătat reducerea nivelului de simptome, a medicaţiei antiastmatice şi a hiperreactivităţii bronşice după ITS. În plus, ITS poate preveni dezvoltarea de noi sensibilizări la astmaticii monosensibili. [] O analiză retrospectivă pe 20 ani a indicat o rată foarte mică a reacţiilor sistemice (1,08% dintre pacienţi şi 0,01% din totalul injecţiilor), majoritatea fiind uşoare-moderate şi rapid responsive la tratament. Astfel în condiţiile respectării criteriilor de selecţie a pacienţilor şi a alegerii corecte a preparatului vaccinal standardizat, riscul apariţiei reacţiilor sistemice este mic. Cu toate acestea pot apare reacţii severe, potenţial fatale. Factorii de risc pentru reacţii sistemice severe includ: astmul simptomatic sau exacerbarea astmatică, reacţiile sistemice anterioare, reacţii locale >25mm, premedicaţia cu agenţi beta-blocanţi, erori de dozare, administrarea vaccinului alergenic în condiţiile expunerii naturale la o cantitate mare alergenică (ex. vârful sezonului polenic), status înalt de hipersensibilizare. ▲ ITS subcutanată trebuie luata în consideraţie la pacienţii cu astm cu sensibilizare clinic relevantă la un aeroalergen demonstrată prin teste cutanate pozitive şi una dintre următoarele condiţii: ● răspuns nesatisfăcător la farmacoterapie, profilaxia expunerii la aeroalergene sau ambele ● dorinţa pacientului de a reduce sau evita farmacoterapia pe termen lung ● coexistenţa cu rinita alergică ▼ ▼ ITS subcutanată nu este indicată la pacienţii cu astm sever sau necontrolat v ITS cu VA trebuie efectuată numai de către medicul specialist alergolog cu pregătire specifică şi în condiţiile existenţei suportului terapeutic potenţial necesar pentru reacţii sistemice severe. Selecţia vaccinului alergenic trebuie să se bazeze pe istoricul detaliat al simptomelor relevante, cunoaşterea aerobiologiei locale/regionale a alergenilor suspectaţi şi corelaţia cu rezultatele testelor în vivo de determinare a IgE specifice. Nu există suficiente dovezi pentru iniţierea ITS pe baza rezultatelor IgE specifice din testele în vitro. Vor fi folosite numai extracte alergenice standardizate ce conţin numai alergene clinic relevante. EAACI (Academia Europeană de Alergologie şi Imunologie Clinică) nu recomandă folosirea preparatelor alergenice mixte; eficienţa este mai mare în cazul folosirii unui singur preparat alergenic, la pacienţii cu monosensibilizare. v ITS cu VA trebuie efectuată numai cu vaccinuri monoalergenice standardizate, după confirmarea sensibilizării relevante clinic prin teste cutanate alergologice. Vaccinurile alergenice sublinguale (VA-sl) sunt larg utilizate în Europa şi sunt disponibile şi în România, fiind preferate în unele ţări în special din considerente de siguranţă şi complianţă a pacienţilor (în special a copiilor) la administrarea mult mai facilă. [][][][] O metaanaliză recentă ce a inclus 25 studii cu 1706 astmatici a demonstrat eficienţa VA-sl în reducerea simptomelor de astm, a medicaţiei concomitente şi ameliorarea funcţiei pulmonare. Nu s-au semnalat reacţii sistemice ci doar efecte locale, minime. Magnitudinea efectului nu a fost însă foarte mare. ▲ ITS sublinguală poate fi luată în considerare la pacienţii care au indicaţie de ITS subcutanată (vezi mai sus) ca o alternativă mai sigură şi mai comodă. VA pentru imunoterapia orală sau intranazală nu sunt încă disponibile în România iar efectele lor sunt incomplet demonstrate, fiind necesare studii suplimentare. 4. MANAGEMENTUL FARMACOLOGIC ÎN ASTM 4.1. DISPOZITIVE INHALATORII Calea de administrare a medicamentelor antiastmatice poate fi inhalatorie sau sistemică (oral sau parenteral). Avantajul căii inhalatorii constă în administrarea directă a medicamentului la nivelul căilor aeriene, cu un risc semnificativ mai mic de efecte secundare sistemice. Există mai multe feluri de dispozitive inhalatorii folosite în tratamentul astmului. Dispozitivul inhalator dozat presurizat (pMDI) necesită pentru folosire antrenament şi coordonare între eliberarea dozei şi inspir. Aceste dispozitive pot fi folosite la toţi pacienţii astmatici indiferent de severitate, inclusiv în timpul exacerbărilor. Pentru cei care nu pot învăţa tehnica corectă de inhalare se pot utiliza dispozitive cu autodeclanşare (eliberarea dozei în momentul inspirului pacientului) sau cameră de inhalare (spacer). Medicaţia aflată în aceste dispozitive este disponibilă acum doar ca soluţie în hidrofluoroalcan (HFA). Pentru pacienţii aflaţi sub tratament cu dispozitive pe bază de clorfluorocarbon echivalenţa este descrisă mai jos. [][][][] Echivalenţa dozelor între dispozitivele pe bază de HFA şi cele pe bază de clorfluorocarbon (CFC) pentru fluticazonă, salbutamol şi beclometazonă este de 1:1 cu excepţia beclometazonei dipropionat ultrafină (Qvar, deocamdată indisponibil în România) pentru care raportul este de 1:2 (doza BDP-HFA ultrafină echivalentă este jumătate din doza de BDP-CFC) ▲ ▲ Salbutamolul, fluticazona şi beclometazona CFC vor fi înlocuite cu cele HFA la aceeaşi doză, cu excepţia beclometazonei ultrafine la care înlocuirea se va face la jumătate din doza CFC Dispozitivele inhalatorii cu pulbere uscată (DPI) sunt mai uşor de folosit întrucât nu necesită o coordonare între eliberarea dozei şi inspir, dar necesită un flux inspirator minim pe care unii pacienţi (mai ales cei cu disfuncţie severă ventilatorie) nu-l pot atinge. Din această categorie fac parte: turbuhaler, diskus, miat-haler. Nebulizatoarele sunt rar utilizate în tratamentul cronic al astmului, dar sunt folosite în tratamentul exacerbărilor, mai ales severe (vezi Managementul Exacerbărilor Astmatice). [][][][] Nu există diferenţe de eficienţă între administrarea medicaţiei inhalatorii [beta(2)-agonist sau corticosteroid] prin pMDI ± cameră de inhalare şi DPI la adulţi şi adolescenţi atât în tratamentul cronic al astmului cât şi în cazul tratamentului exacerbărilor astmatice non-severe. Pentru unele medicamente dozele necesită ajustare când se face trecerea de la MDI la DPI. ▲ ▲ pMDI ± cameră de inhalare este la fel de eficient ca şi DPI în administrarea de (beta(2)agonist sau corticosteroid în astmul stabil. v Alegerea dispozitivului de inhalare pentru astmul stabil se face în funcţie de preferinţele pacientului, cost şi de abilitatea pacientului de a-l folosi corect. [][][][] Corectitudinea administrării se îmbunătăţeşte semnificativ după instruirea pacientului în folosirea dispozitivului respectiv ▲ ▲ Prescrieţi dispozitive inhalatorii numai după ce pacienţii au fost instruiţi pentru folosirea lor şi au demonstrat o tehnică satisfăcătoare de inhalare. 4.2. OBIECTIVUL TRATAMENTULUI Scopul tratamentului în astmul bronşic îl reprezintă obţinerea şi menţinerea controlului bolii cu medicaţia minimă necesară. În funcţie de anumiţi parametri astmul poate fi controlat, parţial controlat sau necontrolat (vezi Monitorizarea astmului): Nivelul de control al astmului (GINA) (a se vedea imaginea asociată) v Se recomandă clasificarea astmului ca fiind controlat, parţial controlat sau necontrolat conform criteriilor din tabelul de mai sus. v Se recomandă precizarea treptei terapeutice pe care se face evaluarea controlului astmului. v În practica clinică pacienţii ar putea avea obiective diferite, punând în balanţă obţinerea controlului astmului cu efectele secundare potenţiale şi inconvenientele tratamentului antiastmatic necesar pentru a obţine acest control. 4.3. MEDICAMENTELE ANTIASTMATICE Medicamentele folosite în astm se împart în două categorii: Medicaţia de salvare se administrează pentru ameliorarea simptomelor/exacerbărilor astmatice după ce au apărut. Ea este descrisă mai jos pentru tratamentul simptomelor cronice precum şi la capitolul Managementul Exacerbărilor Astmului. Medicaţia de control se administrează zilnic pe termen lung în scopul obţinerii şi menţinerii controlului bolii. Există mai multe categorii de medicamente de control: ● corticosteroizi inhalatori (CSI) ● antileucotriene (AL) ● beta(2)-agonişti cu durată lungă de acţiune (BADLA) ● teofilina retard (Tf) ● corticosteroid oral (CSO) Alte medicamente sunt mai rar folosite: anti-IgE, imunosupresoare. 4.4. TREPTE TERAPEUTICE Medicamentele antiastmatice de control se administrează în 5 trepte terapeutice, treptele superioare constând din administrarea mai multor medicamente şi/sau în doze mai mari faţă de treptele inferioare. Scopul este de a urca treptele terapeutice pentru a obţine controlul şi apoi de a le coborî atunci când controlul este bun, ajustând astfel permanent medicaţia antiastmatică la nevoile actuale ale pacientului (vezi algoritmul de tratament cronic al astmului). În cele ce urmează vom detalia cele 5 trepte terapeutice. Treapta terapeutică 1 Nu necesită medicaţie de control. Se adresează pacienţilor cu astm care au manifestări suficient de rare şi de puţin importante încât nu necesită un tratament cronic zilnic pentru a le preveni. Medicaţia de salvare va fi descrisă aici, fiind singura medicaţie folosită în această treaptă, dar ea este indicată în toate treptele terapeutice pentru ameliorarea simptomelor. Medicamentele care cu acţiune bronhodilatatoare de scurtă durată sunt: beta(2)-agonist inhalator cu durată scurtă de acţiune (BADSA), bromura de ipratropium, beta(2)-agonist oral, aminofilina rapidă (BTS). Dintre acestea BADSA intră mai rapid în acţiune decât bromura de ipratropium şi au efecte secundare mai puţine decât beta(2)-agonist oral sau teofilina. Cele mai folosite BADSA sunt: salbutamol, terbutalină şi fenoterol. ▲ ▲ Prescrieţi un beta(2)-agonist inhalator cu durată scurtă de acţiune (BADSA) ca medicaţie de salvare la toţi pacienţii cu astm pentru ameliorarea simptomelor. ▲ Prescrieţi bromura de ipratropium pe cale inhalatorie ca medicaţie de salvare la pacienţii cu astm care prezintă efecte adverse importante la BADSA ▼ ▼ Nu prescrieţi beta(2)-agonist comprimate sau sirop sau aminofilină rapidă per os ca medicaţie de salvare la adulţi sau adolescenţi cu astm decât în cazuri excepţionale Formoterolul, un beta(2)-agonist inhalator cu durată lungă de acţiune (BADLA), are acţiune rapidă şi poate fi folosit şi ca medicaţie de urgenţă datorită instalării rapide a efectului; este folosit ca medicaţie de salvare mai ales în combinaţie cu CSI. [][][][] Folosirea BADSA la nevoie este cel puţin la fel de eficientă ca şi administrarea regulată la 6 ore. ▲ ▲ Prescrieţi LA NEVOIE beta(2)-agonistul inhalator cu durată scurtă de acţiune pentru ameliorarea simptomelor astmatice. [][][] Numărul de doze administrate de BADSA reprezintă un indicator al nivelului de control al bolii. Folosirea a 2 sau mai multe flacoane de BADSA pe lună denotă un astm sever necontrolat cu risc de astm fatal sau aproape fatal. Folosirea frecventă se însoţeşte şi de efecte secundare: tremor, tahicardie, hipopotasemie. ▲ ▲ La pacienţii ce folosesc beta(2)-agonist inhalator cu durată scurtă de acţiune în mod excesiv se recomandă reevaluarea tratamentului antiastmatic de control. Astmul indus de efort este frecvent expresia unui control insuficient al bolii şi necesită urcarea unei trepte terapeutice, inclusiv administrarea sau creşterea dozei de CSI. Toate medicamentele antiastmatice de control administrate cronic sunt eficiente împotriva astmului indus de efort[2]. BADLA şi antileucotrienele oferă o protecţie mai îndelungată împotriva astmului de efort decât BADSA. ▲ ▲ Medicaţia de elecţie pentru administrare imediat înainte de efort este un beta(2)-agonist inhalator cu durată scurtă de acţiune ▲ ▲ La pacienţii cu astm indus de efort sub tratament cu corticosteroizi inhalatori se recomandă asocierea de antileucotriene sau de beta(2)-agonist inhalator cu durată lungă de acţiune Treapta terapeutică 2 În această treaptă este administrat un singur medicament de control. [][][] Administrarea de corticosteroizi inhalatori este eficientă la pacienţi cu astm care prezintă oricare dintre următoarele: simptome diurne de minim 3 ori pe săptămână, consum de BADSA de minim 3 ori pe săptămână, trezire nocturnă cel puţin odată pe săptămână sau minim o exacerbare severă (ce a necesitat CSO) în ultimii 2 ani. Prin extrapolare este probabil rezonabil să folosim aceste criterii şi pentru introducerea altor medicaţii de control. ▲ ▲ Se recomandă introducerea medicaţiei antiastmatice de control în prezenţa uneia din: ● simptome diurne de minim 3 ori pe săptămână ● consum de BADSA de minim 3 ori pe săptămână ● trezire nocturnă cel puţin odată pe săptămână ● minim o exacerbare severă (ce a necesitat CSO) în ultimii 2 ani a. Corticosteroizii inhalatori (CSI) [][][][] Corticosteroizii inhalatori sunt cea mai eficienţă medicaţie de control la adulţi şi adolescenţi pentru ameliorarea simptomelor, a funcţiei pulmonare şi prevenirea exacerbărilor. ▲ ▲ Corticosteroizii inhalatori sunt medicaţia de elecţie şi de primă intenţie în tratamentul de control al astmului la adulţi şi adolescenţi, pentru atingerea obiectivelor tratamentului. [][][] Administrarea unei doze mari iniţial de CSI urmată de scăderea ei nu oferă nici un beneficiu faţă de administrarea de la început a unei doze mici echivalente cu 200-400 μg de budesonid. [][][] Fumatul activ reduce efectele antiastmatice ale CSI, iar creşterea dozei de CSI contracarează acest efect. [][][] Eficienţa este mai bună la administrarea de două ori pe zi cu excepţia ciclesonidului care se administrează în doză unică; după obţinerea controlului bolii CSI în doze mici se pot administra o dată pe zi indiferent de preparat. Doze echivalente de corticosteroid inhalator grupate în trei categorii (mică, medie, mare) sunt figurate în tabel; ele pot diferi şi în funcţie de dispozitivul inhalator folosit (a se vedea imaginea asociată) Efectele secundare la dozele mici şi medii sunt cele locale şi constau în: candidoză orofaringiană, disfonie şi ocazional tuse prin iritaţia căilor aeriene. Aceste inconvenienţe pot fi depăşite prin utilizarea unei camere de inhalare şi/sau gargară cu apă după fiecare administrare. Reacţiile adverse sistemice sunt rare la doze de până la 800 μg budesonid sau echivalent, dar efecte adverse osoase sunt posibile la doze mari şi foarte mari de CSI. Nu există dovezi că CSI cresc riscul infecţiilor pulmonare, inclusiv tuberculoza; CSI nu sunt contraindicaţii la pacienţii cu tuberculoză. v CSI se administrează iniţial în doză mică (400 μg budesonid sau echivalent). ▲ ▲ CSI se administrează iniţial de două ori pe zi cu excepţia ciclesonidului care se administrează o dată pe zi ▲ ▲ După obţinerea controlului bolii dozele mici de CSI se pot administra o dată pe zi v Reduceţi doza de CSI la minim necesar pentru controlul bolii. v Avertizaţi pacientul astmatic fumător că fumatul reduce eficienţa CSI ▲ Luaţi în considerare administrarea unei doze mai mari de CSI la pacienţii astmatic care fumează b. Antileucotriene [][][][] Administrate în monoterapie ameliorează simptomele, funcţia pulmonară şi reduc exacerbările. [][][][] Eficienţa administrării AL în monoterapie este inferioară CSI [][] Beneficiul cel mai mare al tratamentului cu antileucotriene în monoterapie ar putea apare la pacienţii ce nu pot folosi corect dispozitivele inhalatorii, cu efecte adverse persistente locale ale CSI sau care asociază rinită alergică precum şi cei cu astm indus de antiinflamatorii nesteroidiene. Montelukast este singurul preparat disponibil în România şi se administrează la adulţi şi adolescenţi în doza de 10 mg pe zi. Efectele secundare sunt puţine, antileucotrienele fiind relativ bine tolerate. Cazurile de sindrom Churg - Strauss raportate la unii pacienţi aflaţi în tratament cu antileucotriene şi aparent asociate acestuia, au fost probabil preexistente, ele devenind manifeste clinic odată cu reducerea dozei de corticosteroizi orali şi/sau inhalatori. ▲ Luaţi în considerare administrarea de antileucotriene ca alternativă la o doză mică de CSI la pacienţii cu astm care: nu pot folosi dispozitive inhalatorii, au efecte secundare locale semnificative ale CSI sau au asociată rinită alergică. c. Teofilina [][][] Teofilina retard în monoterapie este inferioară ca eficacitate faţă de CSI în doză mică, cu reacţii adverse frecvente. ▼ ▼ Teofilina retard nu este recomandată ca medicaţie de control în monoterapie în astm decât în situaţii excepţionale d. beta(2)-agonist inhalator cu durată lungă de acţiune (BADLA) ▼ ▼ beta(2)-agonistul inhalator cu durată lungă de acţiune (BADLA) nu trebuie administrat ca medicaţie de control în monoterapie în astm Treapta terapeutică 3 O proporţie din pacienţi nu pot fi controlaţi cu doze mici de CSI. Opţiunile prezente în această situaţie sunt fie adăugarea unui al doilea medicament, fie creşterea dozei de CSI. Doza de CSI la care este eficientă introducerea unui al doilea medicament este insuficient precizată; mulţi pacienţi însă beneficiază de această asociere începând de la doze mici de CSI (echivalent cu 200-400 μg budesonid pe zi). e. beta(2)-agonist inhalator cu durată lungă de acţiune (BADLA) [][][][] Asocierea BADLA reprezintă cea mai eficientă alternativă la pacienţii insuficient controlaţi cu o doza mică de CSI. [][][][] Dispozitivele cu combinaţi fixe CSI + BADLA conferă complianţă mai bună la tratament, fără diferenţe însă în ceea ce priveşte eficienţa clinică faţă de administrarea lor în dispozitive separate. Reacţiile secundare sistemice sunt reduse; uneori pot da stimulare cardiovasculara, tremor al musculaturii scheletice şi hipopotasemie. Nu a fost demonstrată creşterea riscului de moarte subită sau de necesitate de intubaţie la utilizarea combinaţiei CSI+BADLA comparativ cu CSI în monoterapie. ▲ ▲ Asocierea BADLA la CSI reprezintă prima opţiune la pacienţii cu astm ce nu poate fi controlat cu doze mici de CSI; se pot administra în inhalatoare separate sau într-un singur inhalator. [][][][] Pentru pacienţii care folosesc în terapia combinată formoterolul şi budesonidul, aceasta poate fi administrată atât ca medicaţie de întreţinere cât şi ca medicaţie de salvare administrată la nevoie. Această strategie s-a dovedit a fi eficientă în reducerea exacerbărilor folosind doze medii mai mici CSI. ▲ La pacienţii ce folosesc asocierea budesonid + formoterol în combinaţie fixă, ea poate fi administrată atât ca medicaţie de întreţinere cât şi ca medicaţie de salvare. Alte opţiuni terapeutice [][][][] Asocierea de antileucotriene la doze mici de CSI este eficientă dar mai puţin eficientă decât asocierea BADLA în majoritatea studiilor. [][][] Asocierea antileucotrienelor la CSI este mai eficientă în astmul asociat cu rinită alergică. ▲ La pacienţii cu astm ce nu poate fi controlat cu doze mici de CSI, asocierea antileucotrienelor este o opţiune eficientă, mai ales în cazul asocierii cu rinită alergică. [][][] Asocierea teofilinei la doză mică de CSI este eficientă la pacienţii care nu sunt controlaţi cu CSI în doză mică, dar mai puţin eficientă decât asocierea BADLA şi cu mai multe efecte secundare. Reacţiile secundare apar în special la doze mari (peste 10 mg/kg corp/zi) şi constau în: tulburări gastrointestinale (greaţă, vărsături, scaune moi), tahiaritmii, convulsii, cefalee. Metabolismul teofilinei poate fi modificat în diferite circumstanţe (boli febrile, insuficienţă cardiacă, afecţiuni hepatice) sau de medicamente administrate concomitent, existând riscul supradozării sau subdozării acestora. A fost demonstrat că folosirea de doze mici asigură beneficiile terapeutice cu efecte secundare minime şi fără necesitatea monitorizării nivelelor plasmatice. ▲ La pacienţii ce nu sunt controlaţi cu doze mici de CSI, asocierea teofilinei retard în doze de 8-10 mg/kg corp este o opţiune mai puţin eficientă şi cu efecte secundare mai mari. [][][][] Creşterea dozei de CSI la pacienţi care nu sunt controlaţi de doze mici s-a dovedit a produce beneficii relativ mici, inferioare asocierii unui al doilea medicament ▲ La pacienţii cu astm ce nu poate fi controlat cu doze mici de CSI, creşterea dozei de CSI este o alternativă mai puţin eficientă decât asocierea unui al doilea medicament. Treapta terapeutică 4 O mică proporţie din pacienţii cu astm nu pot fi controlaţi în treapta terapeutică 3. Studiile existente la aceşti pacienţi sunt puţine şi de calitate joasă. Din acest motiv recomandările sunt opţionale şi extrapolate din studii pe alte categorii de pacienţi v Pacienţii cu astm ce nu poate fi controlat în treapta terapeutică 3 trebuie trimişi la un medic specialist în astm. ▲ Asocierea de CSI în doză medie-mare cu BADLA reprezintă opţiunea preferată la pacienţii cu astm ce nu poate fi controlat în treapta terapeutică 3. ▲ Asocierea de antileucotriene şi/sau teofilină retard poate fi luată în considerare la aceşti pacienţi. Asocierea teofilinei se însoţeşte de mai multe efecte secundare decât alte opţiuni. v Un medicament care nu s-a dovedit eficient după administrare timp de 2-3 luni trebuie oprit. Treapta terapeutică 5 O foarte mică proporţie din pacienţi au astm ce nu poate fi controlat în treapta terapeutică 4. Dovezile pentru recomandările de mai jos sunt şi mai puţine decât în treapta 4. v Pacienţii cu astm ce nu poate fi controlat în treapta terapeutică 4 trebuie trimişi la un centru de referinţă pentru astm sever. [] Adăugarea corticoizilor orali (CSO) este eficientă. [][][][] Administrarea CSO pe termen lung se însoţeşte de efecte secundare semnificative. v Administrarea corticosteroizilor orali în doză mică este tratamentul de elecţie la aceşti pacienţi, în doza minimă necesară. [][][][] Administrarea de doze mari de CSI este eficientă în reducerea dozei de CSO. ▲ ▲ La pacienţii cu tratament cronic cu CSO se recomandă administrarea de doze mari de CSI (1,6 mg budesonid sau echivalent) în încercarea de reducere a dozei de CSO la minim. [][][] Administrarea de anti-IgE (omalizumab) se însoţeşte de o scădere a numărului de exacerbări la o categorie limitată de pacienţi cu astm alergic sever necontrolaţi de CSI şi CSO. Costul foarte mare al acestui medicament limitează folosirea lui. v Administrarea anti-IgE se va face doar în centre specializate de astm sever, în condiţiile unui protocol strict de selecţie a pacienţilor Strategia tratamentului în trepte (Figura 2) Scopul tratamentului este obţinerea şi menţinerea controlului bolii cu terapia de control minimă necesară. v Începerea tratamentului de control se va face: ● în treapta terapeutică 2 pentru majoritatea pacienţilor ● în treapta terapeutică 3 pentru pacienţii ce prezintă manifestări similare cu cele ale astmului necontrolat Controlul astmului se obţine urcând treptele terapeutice până la obţinerea acestuia. Pentru cele mai multe clase de medicamente ameliorarea clinica începe la câteva zile de la iniţierea tratamentului, dar beneficiul complet poate fi evident doar după 3-4 luni uneori chiar mai mult, în formele severe. v Înainte de urcarea unui trepte terapeutice vor fi evaluate: ● aderenţa la tratament şi tehnica inhalatorie ● evitarea factorilor declanşatori ● existenţa şi tratamentul corect al comorbidităţilor Odată atins, controlul trebuie menţinut. În cazul pierderii controlului sau de apariţie a unei exacerbări tratamentul de control trebuie reconsiderat. Nu se cunoaşte cu exactitate care sunt momentul optim, secvenţa şi magnitudinea reducerii tratamentului în astm, acest lucru fiind diferit de la un pacient la altul în funcţie de combinaţia de medicamente de control utilizată şi de dozele necesare pentru a menţine controlul. v În funcţie de nivelul de control atins se va proceda în felul următor: ● în cazul atingerii controlului bolii se va coborî o treaptă terapeutică ● în cazul atingerii unui control parţial al bolii se va rămâne pe aceeaşi treaptă terapeutică şi se va lua în considerare urcarea unei trepte ● în cazul astmului necontrolat se va urca o treaptă terapeutică ● în cazul unei exacerbări aceasta va fi tratată corespunzător. Coborârea unei trepte atunci când se obţine controlul astmului timp de 3 luni consecutiv şi se poate face în felul următor v La cei cu CSI în doze medii-mari în monoterapie sau asociere se va reduce doza de CSI la 3 luni v La cei cu asociere de CSI în doză mică cu un alt medicament de control se va opri acest medicament v Medicaţia de control în treapta terapeutică 2 poate fi oprită după un an de control al bolii Tratamentul Astmului Figura 2. Algoritmul tratamentului Astmului (a se vedea imaginea asociată) 5. MANAGEMENTUL EXACERBĂRII ASTMATICE (EXA) Exacerbarea astmatică (sinonime: atac de astm, astmul acut) este un episod de intensificare a simptomelor astmatice (dispnee, tuse, wheezing şi senzaţia de construcţie toracică) dincolo de nivelul obişnuit cronic, asociată cu o scădere a debitului aerian expirator ce poate fi cuantificată prin măsurarea funcţiei pulmonare (VEMS sau PEF). Exacerbarea astmatică: ● poate fi prima manifestare a bolii astmatice ● se instalează de cele mai multe ori progresiv, pe parcursul a mai multor zile; la o minoritate din pacienţi se instalează rapid în câteva ore ● intensificarea simptomelor şi creşterea consumului de medicaţie simptomatică apar de obicei înaintea alterării funcţiei pulmonare (scăderea PEF) ● alterarea funcţiei pulmonare (scăderea PEF) este un indicator mai precis al severităţii exacerbării decât intensitatea simptomelor v Medicul trebuie să ia în considerare diagnosticul de exacerbare astmatică la orice pacient cunoscut cu astm sau nu şi care prezintă o apariţie/agravare a simptomelor astmatice dincolo de nivelul obişnuit al simptomelor astmatice cronice 5.1. PREVENIREA DECESELOR PRIN ASTM Prevenirea deceselor prin astm constituie unul din obiectivele esenţiale ale managementului exacerbărilor astmatice. Decesele prin astm ar putea fi prevenite prin: ● identificarea pacienţilor la risc de deces prin astm ● tratamentul prompt şi corect al ExA severe şi ameninţătoare de viaţă (vezi mai jos) [][][] Caracteristicile pacienţilor la risc de astm fatal sau potenţial fatal au fost identificate prin anchete confidenţiale asupra deceselor prin astm şi prin studii observaţionale sau caz-control: ● astm sever (una sau mai multe): ● antecedente de astm aproape fatal (ventilaţie mecanică sau acidoză respiratorie)spitalizare pentru ExA severă în ultimul an ● vizite repetate la UPU pentru ExA în ultimul an ● tratament cronic cu sau sevraj recent de corticosteroid oral ● consum mare de beta(2)-agonist cu acţiune rapidă (> 2 flacoane salbutamol inhalator pe lună) ● astm "fragil" ("brittle" asthma) ● management medical deficitar (una sau mai multe): ● tratament inadecvat cu corticosteroid (inhalator sau oral) ● consum excesiv de beta(2)-agonist ● absenţa monitorizării obiective a bolii astmatice (prin măsurarea funcţiei pulmonare) ● absenţa planurilor scrise de management ● caracteristici comportamentale sau psihosociale adverse (una sau mai multe): ● non-complianţă la tratament sau monitorizare ● neprezentare la control medical ● externare din spital la cerere ● psihoză, depresie sau altă tulburare psihiatrică, consum major de tranchilizante sau sedative, abuz de alcool sau droguri ● dificultăţi de învăţare ● obezitate ● şomaj, venituri reduse, izolare socială, stres sever domestic, marital sau legal ▲ ▲ Medicul trebuie să ştie că pacienţii cu astm sever, cu management medical inadecvat şi caracteristici comportamentale sau psihosociale adverse sunt la risc de deces prin astm. v Pacienţii cu antecedente de astm aproape fatal, cu astm "fragil" şi cu astm sever refractar trebuie urmăriţi indefinit de un medic specialist în astm v Pacienţii cu antecedente de exacerbare astmatică severă ce a necesitat internare în spital trebuie urmăriţi timp de un an de un specialist în astm. 5.2. EVALUAREA SEVERITĂŢII EXA Evaluarea severităţii ExA este necesară pentru alegerea măsurilor terapeutice necesare precum şi a locului de îngrijire. 5.3. PARAMETRI CLINICI ŞI PARACLINICI [][] Intensitatea simptomelor precum şi anomalii la examenul fizic respirator sau cardiovascular pot identifica pacienţii cu ExA severă: dispnee severă care împiedică terminarea unei propoziţii într-o singură respiraţie, polipnee, tahicardie sau bradicardie, hipotensiune, cianoză, silenţium respirator la auscultaţia toracelui. Absenţa acestor caracteristici nu exclude însă o exacerbare severă. [][][] Pulsul paradoxal este un indicator imprecis al severităţii ExA. [][][] Măsurarea funcţiei pulmonare în ExA permite o evaluare mai precisă a severităţii exacerbării şi influenţează semnificativ managementul acestor pacienţi. Spirometria (cu determinarea VEMS) este mai precisă, dar determinarea PEF este mai rapidă, mai simplă şi mai ieftină şi din aceste motive mai frecvent disponibilă în urgenţă. Exprimarea PEF ca procent din valoarea anterioară maximă a pacientului este cea mai utilă clinic. În lipsa unei informaţii cu privire la valori determinate anterior se vor folosi valorile prezise. ▲ ▲ VEMS sau PEF trebuie determinate la orice pacient cu ExA. Medicul care nu dispune de posibilitatea determinării funcţiei pulmonare va trimite pacienţii la UPU sau la medicul specialist la cel mai mic semn de exacerbare severă. [][] Măsurarea saturaţiei periferice în oxigen [SaO(2)] cu ajutorul unui pulsoximetru este utilă pentru aprecierea severităţii ExA, ajustarea oxigenoterapiei şi pentru indicaţia de efectuare a gazometriei arteriale. [][][] Gazometria arterială este utilă pentru identificarea insuficienţei respiratorii la pacienţii cu astm ameninţător de viaţă, mai ales la cei cu SaO(2) < 92%. [] Radiografia toracică este utilă în suspiciunea de: pneumomediastin, pneumotorax, sindrom clinic de condensare pulmonară, astm ameninţător de viaţă, răspuns insuficient la tratament, ventilaţie mecanică, diagnostic incert (şi ECG). ▲ ▲ Evaluarea clinică (simptome, examen fizic) şi măsurarea funcţiei pulmonare trebuie efectuate la toţi pacienţii cu ExA. v În absenţa posibilităţii de măsurare a funcţiei pulmonare (peakflowmetru sau spirometru) se va lua în considerare trimiterea pacientului cu ExA. ▲ Măsurarea SaO(2) cu ajutorul unui pulsoximetru este recomandabilă la toţi pacienţii cu ExA, mai ales la cei ce prezintă semne de ExA severă. ▲ ▲ Gazometria arterială trebuie efectuată la pacienţii ce prezintă astm ameninţător de viaţă. ▲ Radiografia toracică se va efectua la unii pacienţi. 5.4. GRADE DE SEVERITATE A EXA v Pe baza parametrilor clinici şi funcţionali descrişi mai sus pacientul cu ExA va fi încadrat într-una din următoarele grade de severitate
┌─────────────┬────────────────────────┐
│Astm aproape │PaCO(2) > 45 mmHg sau │
│fatal │necesitatea ventilaţiei │
│ │mecanice │
├─────────────┼────────────────────────┤
│ │Oricare din următoarele │
│ │la un pacient cu ExA │
│ │severă: │
│ │PEF < 33% din valoarea │
│ │cea mai bună sau prezisă│
│ │SaO(2) < 92% │
│ │PaO(2) < 60 mmHg │
│ │PaCO(2) = 35-45 mmHg │
│ExA │silenţium respirator la │
│ameninţătoare│auscultaţia toracică │
│de viaţă │cianoză │
│ │bradicardie │
│ │hipotensiune arterială │
│ │(TAs < 90 mmHg sau TAd <│
│ │60 mmHg) │
│ │epuizare cu efort │
│ │respirator slab │
│ │stare confuzională sau │
│ │comă │
├─────────────┼────────────────────────┤
│ │Oricare din următoarele:│
│ │PEF 33-50% din valoarea │
│ │cea mai bună sau prezisă│
│ │frecvenţa respiratorie ≥│
│ │25/min │
│ExA severă │alura ventriculară ≥ 110│
│ │/min │
│ │incapacitatea de a │
│ │termina o propoziţie │
│ │într-o singură │
│ │respiraţie │
├─────────────┼────────────────────────┤
│ │Intensificarea │
│ │simptomelor astmatice │
│ │PEF > 50% din valoarea │
│ExA │cea mai bună sau prezisă│
│non-severă │absenţa manifestărilor │
│ │de ExA severă sau │
│ │ameninţătoare │
│ │de viaţă │
└─────────────┴────────────────────────┘
5.5. TRATAMENTUL EXACERBĂRII ASTMATICE a. Oxigenoterapia Exacerbarea astmatică severă se însoţeşte frecvent de hipoxemie arterială [SaO(2) < 95%]. [][] Administrarea de oxigen 100% poate avea drept consecinţă creşterea PaCO(2) şi de aceea se administrează oxigen pe canulă nazală sau la nevoie pe mască în concentraţia necesară pentru a menţine SaO(2) > 92%. ▲ ▲ La pacienţii cu ExA severă sau ameninţătoare de viaţă trebuie administrat oxigen pe canulă nazală sau mască astfel încât SaO(2) să se menţină la > 92%. [][] Administrarea de beta(2)-agonişti pe cale inhalatorie se însoţeşte de un risc teoretic de agravare temporară a hipoxemiei arteriale, deşi acest lucru nu a fost demonstrată la adult. [] Este posibil însă ca în ExA ameninţătoare de viaţă (care nu au fost cuprinse în studiile descrise mai sus) această asociere să apară. Pentru a preveni acest lucru se administrează beta(2)-agonişti prin nebulizare generată de oxigen, fiind necesar un debit de minim 6 l/min. v În ExA ameninţătoare de viaţă se recomandă administrarea beta(2)-agonişti prin nebulizare generată de oxigen. ▲ ▲ Absenţa oxigenului nu trebuie să amâne sau împiedice administrarea de beta(2)-agonişti pe cale inhalatorie prin nebulizare sau pMDI cu cameră de inhalare (vezi mai jos). b. Bronhodilatator beta(2)-agonist cu acţiune rapidă [][] Administrarea de doze mari de beta(2)-agonişti cu acţiune rapidă este eficientă şi sigură în reversia bronhospasmului din ExA la majoritatea pacienţilor. Nu există diferenţe semnificative între salbutamol şi terbutalină. [][][][] Administrarea pe cale inhalatorie este cel puţin la fel de eficientă şi preferabilă faţă de administrarea pe cale intravenoasă, cu mai puţine efecte secundare. [][][][] Administrarea prin pMDI cu cameră de inhalare este echivalentă cu administrarea prin nebulizare în ExA non-ameninţătoare de viaţă. ▲ ▲ La pacienţi cu ExA se administrează cât mai devreme cu putinţă doze mari de beta(2)-agonişti cu acţiune rapidă pe cale inhalatorie prin pMDI + cameră de inhalare sau prin nebulizare. [] În cazul unui răspuns inadecvat după doza iniţială de beta(2)-agonist cu acţiune rapidă, administrarea repetată la intervale de 15-30 de minute aduce beneficii asupra bronhospasmului ▲ ▲ În cazul unui răspuns inadecvat după doza iniţială de beta(2)-agonist cu acţiune rapidă se va repeta administrarea la intervale de 15-30 minute. [][][] Administrarea ulterioară la pacientul spitalizat a beta(2)-agonist cu acţiune rapidă la nevoie este mai eficientă decât administrarea regulată la 4 ore. ▲ ▲ În cursul spitalizării se va administra beta(2)-agonist cu acţiune rapidă la nevoie c. Corticosteroizi [][][][] Administrarea corticosteroizilor pe cale sistemică în ExA severă rezultă în prevenirea deceselor, a recidivelor şi a spitalizărilor ulterioare, precum şi în reducerea nevoii de beta(2)-agonist; efectul este cu atât mai bun cu cât este administrat mai devreme. [][][][] Administrarea pe cale orală este la fel de eficientă ca şi administrarea pe cale injectabilă la pacienţii cu toleranţă digestivă bună. [][][][] Dozele de 0,5-1 mg prednison/kg corp sau echivalent în priză unică sunt la fel de eficiente ca şi dozele mai mari. [][][] Administrarea CSO pe o durată de 7 zile este echivalentă cu cea de 14 zile; o durată de minim 5 zile şi până la rezoluţia ExA este considerată suficientă. [][][][] Oprirea CSO se poate face brusc întrucât scăderea progresivă a dozelor nu aduce beneficii suplimentare la pacienţii care sunt sub tratament cu CSI cu excepţia celor care au urmat un tratament cu CSO cu durată de peste 3-4 săptămâni. ▲ ▲ Corticosteroidul sistemic va fi administrat la toţi pacienţii cu: ● ExA severă sau ameninţătoare de viaţă ● ExA non-severă care nu răspunde după administrarea repetată de beta(2)-agonist cu acţiune rapidă timp de 1 oră ▲ ▲ Corticoterapia sistemică în ExA va fi administrată per os în doză de 40-50 mg prednison sau echivalent ▲ În unele cazuri este posibilă administrarea unei doze zilnice de 30-40 mg de prednison sau echivalent ▲ ▲ Administrarea în ExA a corticoterapiei sistemice pe cale injectabilă (intravenoasă sau intramusculară) trebuie rezervată cazurilor internate în terapie intensivă sau cu toleranţă digestivă mediocră ▲ ▲ Tratamentul cu CSO va fi administrat timp de minim 5 zile şi până la rezoluţia exacerbării iar oprirea se va face brusc cu excepţia pacienţilor sub tratament cronic cu CSO la care se va reveni treptat la doza iniţială. d. Alte medicamente [][][][] Asocierea la beta(2)-agonist a bromurii de ipratropium administrată prin nebulizare sau prin pMDI cu cameră de inhalare produce un grad semnificativ mai mare de bronhodilataţie şi scade riscul de spitalizare ulterioară. Efectul este mai evident la cei cu obstrucţie severă (PEF/VEMS < 30%) şi este mai puţin evident la cei cu exacerbare non-severă sau după stabilizare. ▲ ▲ Asociază bromura de ipratropium (nebulizare 0,5 mg sau pMDI cu cameră de inhalare 8 puff a 20 μg la fiecare 4-6 ore) la beta(2)-agonist la cei cu ExA severă sau ameninţătoare de viaţă sau la cei cu răspuns insuficient iniţial la beta(2)-agonist. [][][][] Administrarea aminofilinei i.v. nu aduce beneficii suplimentare la pacienţii cu ExA severe sau non-severe trataţi cu bronhodilatatoare pe cale inhalatorie (beta(2)-agonist + anticolinergic) şi corticosteroizi, şi în plus se însoţeşte de un risc crescut de vărsături şi de aritmii. [] Este posibil ca unii pacienţi cu ExA ameninţătoare de viaţă sau aproape fatală şi cu răspuns insuficient la tratamentul iniţial să aibă un beneficiu de la administrarea de aminofilină în perfuzie i.v. continuă 0,5-0,7 mg/kg corp/oră, cu un bolus iniţial de 5 mg/kg corp în 20 minute la cei care nu aveau tratament cronic cu teofilină. Nivelul seric de teofilină trebuie supravegheat periodic la pacienţii trataţi cu aminofilină i.v. ▼ ▼ Aminofilina i.v. nu este indicată în primă intenţie la pacienţii cu ExA indiferent de severitate întrucât este mai puţin eficientă şi mai toxică decât (beta(2)-agonist inhalator. v Aminofilina i.v. poate fi luată în considerare la pacienţi cu ExA ameninţătoare de viaţă sau aproape fatale cu răspuns iniţial insuficient, în servicii specializate şi cu monitorizarea teofilinemiei serice. [][][][] Administrarea sulfatului de magneziu în doză unică pe cale intravenoasă în ExA severe şi ameninţătoare de viaţă este sigură şi eficientă (ameliorarea funcţiei pulmonare, reducerea spitalizării) deşi. Nu există date privind eficienţa şi siguranţa administrării repetate sau în ExA non-severe. Eficienţa administrării sulfatului de magneziu pe cale inhalatorie este insuficient studiată. ▲ Administrarea sulfatului de magneziu pe cale intravenoasă (1,2-2 g într-o perfuzie de 20 minute) va fi luată în considerare în servicii specializate la pacienţi cu ExA ameninţătoare de viaţă sau aproape fatale, precum şi la pacienţi cu ExA severe care nu au răspuns la tratamentul iniţial. [][][] Eficienţa antibioticelor în ExA este controversată, amoxicilină fiind ineficientă, în timp ce o macrolidă a arătat unele beneficii asupra simptomelor şi funcţiei pulmonare într-un studiu recent relativ mic. ▼ ▼ Prescripţia de rutină a antibioticelor în ExA nu este indicată 5.6. MANAGEMENTUL EXA Integrarea recomandărilor descrise a condus la două algoritme de management al ExA: în ambulatoriu şi respectiv în unitatea de primiri urgenţe (UPU). Aceste algoritme, deşi se bazează pe recomandări bazate pe dovezi, nu sunt validate ca atare în studii clinice controlate. Din acest motiv ele nu pot fi recomandate ca protocoale de lucru, dar sunt probabil foarte utile în sprijinul deciziile luate de medici în managementul ExA. a. Managementul ExA în ambulatoriu Algoritmul pentru managementul ExA în ambulatoriu este prezentat în paginile următoare. O parte din pacienţii evaluaţi în ambulatoriu vor fi trimişi imediat sau ulterior la spital pentru evaluare şi tratament intensiv, sau spitalizare. ▲ ▲ Vor fi trimişi la spital pacienţii cu: ● ExA severă sau ameninţătoare de viaţă ● ExA non-severă care nu răspunde la tratamentul iniţial ▲ Va fi luată în considerare trimiterea la spital în următoarele situaţii: ● prezentare la medic după-amiaza sau seara ● simptome nocturne recente ● antecedente de ExA severe şi/sau spitalizări pentru astm ● condiţii socio-economice precare v Trimiterea la spital a pacientului cu ExA este rezultatul judecăţii medicului curant! b. Managementul ExA în UPU Algoritmul pentru managementul ExA în UPU este prezentat în paginile următoare. Acesta se referă la pacienţii trimişi la spital (sau care se prezintă direct la spital) şi care sunt evaluaţi şi trataţi iniţial în Unitatea de Primiri Urgenţe a spitalului respectiv. În cazul în care spitalul nu deţine o UPU eficientă sau nu există spaţiu în UPU pentru tratamentul şi urmărirea acestor pacienţi, o mai mare parte din ei vor fi internaţi. O parte din pacienţii trataţi în UPU vor fi internaţi în spital de la început sau ulterior, în timp ce restul vor fi externaţi din UPU şi trataţi şi urmăriţi în ambulatoriu. ▲ ▲ Se internează în spital pacienţii cu ExA şi: ● ExA ameninţătoare de viaţă sau aproape fatală ● ExA severă care nu a răspuns la tratamentul iniţial în UPU ● ExA severă în condiţiile în care nu există condiţii pentru supraveghere şi tratament în UPU ▲ Se ia în considerare internarea în spital la pacienţii cu ExA severă care a răspuns la tratamentul iniţial în UPU (PEF > 75% din valoarea cea mai bună sau prezisă după o oră de tratament intensiv) dar care prezintă una din următoarele caracteristici: ● simptome astmatice semnificative restante ● non-complianţă, probleme psihologice, lipsa suport la domiciliu, dificultăţi de învăţare, dizabilităţi fizice ● antecedente de ExA aproape fatală sau de astm "fragil" ● prezentare la UPU în timpul nopţii ● tratament cronic cu corticosteroid oral ● sarcină Managementul Exacerbării Astmatice în Ambulator (a se vedea imaginea asociată) Managementul Exacerbării Astmatice în UPU (a se vedea imaginea asociată) 6. DIAGNOSTICUL ALERGOLOGIC ÎN ASTM Diagnosticul alergologic la pacienţii cu simptome de astm include anamneza alergologică şi teste alergologice în vivo şi/sau în vitro. Stabilirea cu acurateţe a diagnosticului de astm este esenţială, realizându-se pe baza istoricului, examenului obiectiv şi evaluării spirometrice. Deoarece există o asociere strânsă între astm şi alte boli atopice, în special eczema atopică şi rinita alergică, prezenţa acestora creşte probabilitatea diagnosticului de astm alergic la pacienţii cu simptome respiratorii. Evaluarea statusului alergic prin teste cutanate alergologice şi/sau teste serologice pentru IgE alergen-specifice ajută la identificarea unor factori de risc care cauzează simptome astmatice, fiind utilă pentru stabilirea în anumite situaţii a unor măsuri profilactice (pentru reducerea expunerii la aeroalergene) şi eventual pentru imunoterapia specifică cu extracte alergenice standardizate asociate farmacoterapiei la anumiţi pacienţi atent selecţionaţi. Terminologia alergologică va respecta ghidurile internaţionale actuale şi clasificarea etiopatogenică conform recomandărilor Organizaţiei Mondiale de Alergie care definesc astmul alergic ca termen ce descrie astmul cu mecanisme imunologice de iniţiere a inflamaţiei căilor aerifere. Dacă există dovada mecanismelor mediate IgE se recomandă termenul de astm IgE-mediat. Acesta se asociază adesea cu antecedente personale/heredocolaterale de boli atopice. Termenii de "astm extrinsec" sau "exogen" nu mai trebuie utilizaţi pentru astmul alergic. Anticorpii de tip IgE pot iniţia atât reacţie astmatică precoce, cât şi tardivă. Mecanismele alergice au importanţă în aproximativ 80% din cazurile de astm la copil şi circa 40-50% din cazurile de astm la adult. Astmul nealergic nu are mecanisme de iniţiere a inflamaţiei foarte bine definite, dar modificările inflamatorii sunt similare cu cele din astmul alergic. Această formă de astm se poate asocia cu polipoza nazală şi hipersensibilitatea la aspirină sau alte antiinflamatoare nesteroidiene neselective COX. Termenii de "astm intrinsec" sau "endogen" nu trebuie utilizaţi pentru astmul nealergic. Sindromul rinită alergică şi astm coexistent este un termen nou propus pentru definirea unei boli unice a căilor aerifere. Atopia, predispoziţia personală şi/sau familială de a produce cantităţi anormal crescute de anticorpi IgE ca răspuns la doze obişnuite de alergene şi de a dezvolta simptome tipice de astm, rino-conjunctivită sau eczemă atopică, este factorul predispozant cel mai important în apariţia astmului alergic. Termenul de "atopie" nu este superpozabil peste cel de alergie şi nu trebuie utilizat fără demonstrarea sensibilizării mediate IgE. Asocierea dintre astm şi atopie este bine stabilită, iar genele care predispun la atopie şi hiperreactivitate bronşică sunt factori care influenţează dezvoltarea şi expresia astmului. Anamneza alergologică detaliată referitoare la factorii care precipită exacerbările astmului şi/sau cauzează persistenţa simptomelor, răspunsul la unii factori de mediu şi eventual la tratamente anterioare, precum şi datele oferite de antecedentele personale şi/sau familiale de afecţiuni atopice reprezintă o etapă esenţială în diagnosticul alergologic în astm. Istoricul familial de atopie este un factor de risc bine definit pentru astm. Cea mai puternică asociere este cu atopia mamei, care reprezintă un factor de risc pentru debutul astmului şi persistenţa wheezing-ului recurent în copilărie (nivel de evidenţă 2). Istoricul personal de boli atopice, cum ar fi eczema/dermatita atopică şi rinita alergică, precum şi testele alergologice pozitive pentru atopie la pacienţii cu wheezing la vârsta copilăriei cresc probabilitatea astmului (nivel de evidenţă 2). Anamneza alergologică trebuie să evalueze factorii care precipită exacerbările astmului şi/sau cauzează persistenţa simptomelor, în special expunerea la aeroalergene şi infecţiile respiratorii virale. Aeroalergenele sunt alergene aeropurtate şi inhalate (pneumoalergene) importante în etiopatogenia astmului. Expunerea la anumite aeroalergene a pacienţilor astmatici sensibilizaţi induce simptome de astm şi precipită exacerbările astmului (grad de evidenţă A). Trebuie menţionat şi faptul că bronhospasmul poate fi manifestare importantă în anafilaxia alergică şi nealergică. Mai mult, astmul este factor de risc pentru reacţiile anafilactice fatale la alimente sau imunoterapie specifică. Evaluarea alergologică pentru sensibilizarea la aeroalergene este importantă la toţi pacienţii tineri cu astm. La adulţi, trebuie evaluat în special rolul potenţial al aeroalergenelor de interior (grad de evidenţă A). Anamneza este utilă şi pentru evaluarea sensibilizării la alergene sezoniere. Dintre aeroalergenele de interior, cele mai importante sunt alergenele acarienilor domestici, artropode din praful de casă de dimensiuni mici, invizibile cu ochiul liber. Expunerea crescută la aeroalergenele acarienilor din praful de casă la persoanele sensibilizate este asociată cu agravarea simptomelor astmului şi deteriorarea funcţiei pulmonare. Alte alergene de interior sunt cele provenite de la animale mamifere de companie, de tipul pisicilor sau câinilor, care sunt factori potenţi ce produc simptome astmatice. În zonele urbane pot fi implicate şi alergene provenite de insecte, precum gândacii de bucătărie. Dintre fungii care predomină în interiorul locuinţelor pot fi amintiţi cei din genurile Aspergillus, Penicillium şi Mucor. Fungii care predomină în exterior, din genul Cladosporium sau Alternaria, tind să prezinte variaţii sezoniere sau în anumite condiţii meteorologice. Aeroalergenele de exterior cele mai importante sunt polenurile. În ţara noastră, sezonul polenului de arbori sau arbuşti timpurii din familia Betulaceae, de tipul mesteacănului, arinului sau alunului, este primăvara devreme. Sezonul polenurilor de graminee (familia Poaceae), sălbatice sau de cultură, este desfăşurat de la sfârşitul primăverii până la mijlocul verii. Sezonul polenic al buruienilor din familia Asteraceae, din genul Artemisia sau Ambrosia, durează de vara târziu până toamna. Sensibilizarea la polenuri de graminee sau buruieni este asociată cu astm sezonier, iar expunerea la fungi este asociată cu creşterea spitalizărilor şi mortalităţii datorate astmului. Este general acceptat că importanţa sensibilizării mediate IgE la alergene în etiopatogenia astmului scade cu avansarea în vârstă. Trebuie subliniat faptul că determinarea sensibilizării la aeroalergene poate fi orientată de istoricul bolii, dar nu este posibilă doar prin anamneză, oricât ar fi de detaliată. Agenţii ocupaţionali în astmul cu debut la adult vor fi apreciaţi, după caz, prin evaluare de specialitate de medicina muncii, aceştia fiind reprezentaţi fie de alergene sau haptene, fie de agenţi cu mecanism neimunologic, cum ar fi diverse substanţe organice sau chimice anorganice. Anamneza trebuie să depisteze şi alţi factori care exacerbează astmul reprezentaţi de poluanţii gazoşi de exterior şi interior, efortul fizic şi hiperventilaţia, emoţiile extreme, schimbările meteorologice, dioxidul de sulf şi sulfiţii, salicilaţii şi unii coloranţi azoici ca aditivi alimentari, unele medicamente, cum ar fi beta-blocantele (inclusiv cardioselective sau topice oculare), antiinflamatoarele nesteroidiene, în special cele neselective COX etc. Aceste aspecte anamnestice sunt importante deoarece adulţii cu astm persistent şi polipoză nazală, cu istoric de hipersensibilitate la aspirină sau alte antiinflamatoare nesteroidiene au risc crescut de exacerbări severe, chiar fatale, în cazul utilizării unor astfel de medicamente (grad de evidenţă C). Evaluarea alergologică în vivo prin testare cutanată cu extracte alergenice şi/sau în vitro prin determinarea IgE specifice prin metode de imunoanaliză este utilă pentru identificarea sensibilizării alergice, factor de risc major pentru apariţia astmului, persistenţa şi severitatea acestuia. La pacienţii astmatici, detectarea sensibilizării IgE la aeroalergene poate fi indicată ca bază a educaţiei legate de rolul alergenelor în măsurile profilactice şi pentru imunoterapia specifică. Testarea cutanată alergologică se realizează doar de către medici specialişti alergologi, în condiţii de control optim clinico-funcţional al astmului. Testarea alergologică prick la aeroalergene este metoda de primă linie în detectarea hipersensibilităţii mediate IgE la alergene inhalatorii. Testarea prick pozitivă indică prezenţa IgE alergen-specifice şi nu sensibilizarea clinică, de aceea necesită obligatoriu corelarea cu anamneza alergologică. Acest tip de testare se realizează cu extracte standardizate şi permite un diagnostic etiologic corect necesar recomandării unor măsuri de profilaxie a expunerii la aeroalergene, evaluării riscurilor de reacţii la alte aeroalergene sau alergene alimentare cu reactivitate încrucişată (acarieni cu moluşte şi crustacee, polen arbori Betulaceae cu alune de pădure şi fructe ale unor plante Rosaceae, polen Artemisia vulgaris cu unele plante Apiaceae etc) şi pentru indicaţia de imunoterapie specifică cu vaccinuri alergenice standardizate. Metoda testării prick pe faţa anterioară a antebraţelor, cu dispozitive tip lanţete speciale de unică folosinţă, este cea mai utilă examinare alergologică pentru investigarea sensibilizării mediate IgE la aeroalergene. Este avantajoasă din punct de vedere al costurilor, are sensibilitate similară cu cea a testelor în vitro, iar rezultatele sunt obţinute rapid şi vizualizabile de către pacient, ceea ce poate creşte complianţa la măsurile profilactice. Metodele scratch sau prick-modificată nu mai sunt recomandate. Interpretarea rezultatelor se realizează cu comparare faţă de control negativ şi pozitiv. Se utilizează truse pentru testare prick aprobate pentru utilizare de către Ministerul Sănătăţii şi Agenţia Naţională a Medicamentului, fiind produse pentru teste în vivo aprobate pentru practica medicală în ţările Comunităţii Europene. Testarea cutanată prick se poate realiza cu mai multe tipuri de extracte alergenice stabilizate, standardizate şi cu control de calitate. Acarienii din praful de casă utilizaţi uzual sunt din familia Pyroglyphidae: Dermatophagoides pteronyssinus şi Dermatophagoides farinae, care reprezintă majoritatea speciilor de acarieni din zona temperată. Alergenele de origine animală folosite sunt epitelii de pisică sau câine, iar în anumite situaţii, în funcţie de anamneza alergologică, epitelii de cobai, iepure sau hamster şi/sau cele din gândaci de bucătărie (Blatella germanica). Mucegaiurile utilizate pentru testare sunt fie amestecuri, fie alergene fungice individuale de tipul ascomicetelor din genurile Alternaria, Cladosporium, Aspergillus, Penicillium, şi al zigomicetelor din genul Mucor etc. Polenurile de arbori sau arbuşti utilizate pentru testare alergologică prick sunt din familia Betulaceae, Salicaeae şi Oleaceae. Polenurile de graminee (familia Poaceae) utilizate sunt amestecuri care conţin extracte de polen de graminee sălbatice sau de cultură, iar polenurile de buruieni sunt fie în amestecuri, fie extracte individuale de polen de ierburi din familia Asteraceae, dar şi alte buruieni din familiile Polygonaceae, Plantaginaceae sau Urticaceae. Efecte adverse la testarea cutanată prick sunt rare, dar nu pot fi excluse nici chiar după o anamneză detaliată şi o tehnică aplicată corect. Contraindicaţiile testării prick la aeroalergene sunt reprezentate de simptome alergice acute sau perioadă evolutivă severă a bolii (astm necontrolat), dermografism sever şi afecţiuni dermatologice extinse, afecţiuni cardiovasculare care contraindică utilizarea adrenalinei, tratament cu beta-blocante, inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei, inhibitori de monoaminoxidază, risc crescut de anafilaxie la testarea cutanată sugerat de anamneză, afecţiuni severe cu alterarea răspunsurilor imune (imunodeficienţe, afecţiuni autoimune, neoplazice), afecţiuni sistemice severe, infecţii febrile, pacienţi necooperanţi. Unele medicamente care reduc răspunsul cutanat la alergene nu trebuie administrate un anumit interval de timp înaintea testării prick. Testarea intradermică cu extracte alergenice speciale nu este uzual recomandată, multe reacţii pozitive pot fi nerelevante, iar probabilitatea apariţiei reacţiilor adverse sistemice este mai mare comparativ cu testarea prick. Testele de provocare bronşică cu alergen se realizează doar în centre specializate, sunt rareori utile şi pot induce bronhospasm ameninţător de viaţă. Explorarea alergologică în vitro include dozarea imunoglobulinelor E (IgE) alergen-specifice şi a IgE totale în ser, prin metode semi-cantitative sau cantitative. Metodele imunologice de investigare a unor markeri inflamatori solubili sau citologici din sânge, spută indusă, fluid de lavaj bronhoalveolar şi evaluările imunohistochimice ale biopsiilor bronşice sunt rezervate cercetării. Determinarea IgE totale se poate realiza prin metode imunocromatografice rapide sau cantitative cum ar fi radioimunoanaliza, metode imunoenzimatice şi nefelometria. Valorile crescute ale IgE totale serice se întâlnesc în bolile alergice respiratorii, dar şi în alte afecţiuni sau condiţii, şi de aceea nu au semnificaţie diagnostică pentru atopie. Nivelurile IgE totale serice sunt utile în cazul tratamentului cu omalizumab, anticorp monoclonal care poate fi indicat la pacienţii cu astm alergic persistent sever, pentru stabilirea dozei şi frecvenţei administrării. Determinarea IgE alergen-specifice este alternativa testării cutanate alergologice la pacienţii la care testele cutanate prick sunt negative sau echivoce, dar la care există suspiciune clinică pentru sensibilizare alergică, la pacienţii la care testarea cutanată nu poate fi efectuată din lipsa extractelor alergenice standardizate disponibile, precum şi la pacienţii care se află în tratamente ce nu pot fi întrerupte cu medicamente care inhibă testele cutanate [antihistaminice H(1), unele antidepresive] sau în situaţiile menţionate în care este contraindicată testarea alergologică prick. Există actual o multitudine de alergene disponibile pentru determinarea IgE specifice unialergen, sau multialergen, în concordanţă cu anamneza pacientului. Determinarea cantitativă a IgE alergen-specifice în ser are valoare diagnostică similară testării cutanate prick şi nu oferă rezultate cu acurateţe sporită faţă de aceasta. Tehnica standard descrisă iniţial ca RAST (Radio Allergo Sorbent Test) a fost înlocuită actual cu metodele de generaţie nouă care utilizează fie anticorpi anti-IgE marcaţi enzimatic şi alergene în fază solidă sau lichidă, fie alergene marcate enzimatic în fază lichidă. Metodele de laborator trebuie să fie validate, cum ar fi metoda ImmunoCAP , una dintre cele mai utilizate metode de analiză fluoroimunoenzimatică pentru determinarea IgE specifice, care utilizează alergene fixate la suport solid de celuloză ce reacţionează specific cu IgE alergen-specifice din proba analizată. Valorile crescute ale IgE specifice la aeroalergene de interior, cum ar fi acarienii din praful de casă sau epiteliile de pisică, au valoare predictivă la pacienţii astmatici tineri. Raportarea cantitativă a rezultatelor diferitelor metode de determinare a IgE alergen-specifice permite evaluarea reproductibilităţii şi acurateţea metodelor, în concordanţă cu criterii bine definite şi acceptate, şi facilitează compararea rezultatelor între metode şi laboratoare diferite. Evaluarea imunologică a unor markeri de inflamaţie bronşică eozinofilică în diagnosticul şi monitorizarea astmului se poate face prin metode invazive sau non-invazive. Cuantificarea nivelurilor proteinei cationice eozinofilice (ECP) serice, a proteinei eozinofilice X în urină, a unor markeri eozinofilici din sputa indusă şi a monoxidului de azot (NO) din aerul expirat, pot fi metode de investigare a inflamaţiei eozinofilice a căilor aerifere utile medicului specialist. Determinarea nivelurilor serice ale ECP prin metodă fluoroimunoenzimatică poate fi utilă în anumite situaţii pentru evaluarea severităţii astmului şi pentru monitorizarea tratamentului antiastmatic. 7. LEGĂTURI ÎNTRE RINITĂ ŞI ASTM Nasul şi sinusurile paranazale sunt parte integrantă din tractul respirator. Majoritatea pacienţilor cu astm prezintă rinită, ceea ce sugerează conceptul "o cale aeriană, o boală". Prezenţa rinitei poate duce la exacerbarea astmului, crescând riscul de criză de astm, vizite la urgenţă şi spitalizări pentru astm. Nu toţi pacienţii cu rinită au astm şi există diferenţe între cele două boli. a. Dovezi epidemiologice b. Prevalenţa astmului la pacienţii cu rinită Mulţi pacienţi cu rinită au astm. Prevalenţa astmului este crescută la pacienţii cu rinită, în special la cei cu rinită persistentă şi/sau moderat/severă. Prevalenţa astmului la indivizii care nu au rinită este <2%. Prevalenţa astmului la cei cu rinită variază între 10% şi 40% în funcţie de studiu. Toţi pacienţii cu rinită pot dezvolta astm, dar riscul de a dezvolta astm este mai mare la indivizii cu rinită persistentă moderat/severă decât la cei cu rinită intermitentă şi/sau cu forme uşoare de boală. c. Prevalenţa rinitei la pacienţii cu astm Marea majoritate a astmaticilor asociază rinită. Alergia este asociată cu rinita şi astmul. La copiii preşcolari, raportul dintre simptomele nazale şi wheezing poate fi diferit faţă de momentele mai tardive în viaţă. Rinita este un factor independent de alergie în riscul de a dezvolta astm. Marea majoritate a pacienţilor cu astm bronşic prezintă simptome de rinită. d. Rinita - factor de risc pentru controlul astmului Coexistenţa rinitei şi astmului pare să altereze controlul astmului. Majoritatea exacerbărilor astmatice sunt asociate cu infecţii virale nazale. Adulţii şi copiii cu astm şi rinită alergică concomitentă documentată au mai multe spitalizări legate de astm şi mai multe vizite la medicul de familie, iar costurile tratamentului pentru astm sunt mai importante în comparaţie cu pacienţii care prezintă numai astm. Totuşi, unele studii nu regăsesc aceste asocieri. e. Modificări în prevalenţa astmului şi a rinitei Studiul ISAAC a identificat o creştere a prevalenţei simptomelor de rinită şi astm aproape în toate centrele, cu excepţia centrelor în care prevalenţa iniţială a fost mare. Se pare că în regiunile cu prevalenţă mare, proporţia de indivizi care suferă de astm sau rinită a atins un platou. f. Rinita şi hiperreactivitatea bronşică nespecifică Rinita poate fi asociată cu hiperreactivitate bronşică nonspecifică. Mulţi pacienţi cu rinită alergică au o reactivitate bronşică crescută la metacolină sau histamină, în special în timpul sau imediat după sezonul de polen. Pacienţii cu rinită persistentă au o hiperreactivitate bronşică mai mare decât cei cu rinită intermitentă. g. Rinita alergică - factor de risc pentru astm Rinita alergică şi nonalergică sunt factori de risc pentru astm. Rinita non-alergică se asociază cu astmul. Prezenţa rinitei alergice diagnosticate de medic în copilăria mică se asociază independent cu dublarea riscului de dezvoltare a astmului până la vârsta de 11 ani. Rinita este un factor de risc semnificativ pentru astmul cu debut la adult atât la subiecţii atopici cât şi la non-atopici. Prezenţa hiperreactivităţii bronşice şi a manifestărilor atopice concomitente în copilărie cresc riscul de dezvoltare a astmului şi trebuie recunoscute ca markeri cu semnificaţie prognostică. h. Factori de risc comuni Astmul şi rinita alergică au factori de risc comuni, totuşi multe studii au dovedit că există diferenţe între factorii de risc de mediu şi genetici pentru aceste două boli, ceea ce sugerează un anumit grad de specificitate fenotipică. Printre agenţii etiologici există unii binecunoscuţi a afecta atât nasul cât şi bronhiile - alergenii, aspirina, expuneri profesionale. i. Alergenii Majoritatea alergenilor inhalatori sunt asociaţi atât cu simptome nazale, cât şi cu simptome bronşice, dar în studiile epidemiologice s-au identificat diferenţe. Pacienţii alergici la polen prezintă de obicei rino-conjunctivită în timpul sezonului de polen. Aceşti pacienţi pot avea şi faringită, tuse sau wheezing. La majoritatea pacienţilor, simptomele bronşice nu sunt asociate cu obstrucţie măsurabilă. j. Factori ocupaţionali Bolile respiratorii legate de muncă se referă la cel puţin două entităţi nosologice: ● astmul profesional şi/sau rinita ocupaţională - cauzate de expunerea profesională ● astmul şi/sau rinita agravate de profesie - agravare la locul de muncă din alte cauze Afectarea capacităţii de muncă este comună la adulţii cu astm sever şi cu rinită productivă. Tusea legată de muncă este deseori asociată cu rinita, astmul sau BPCO, dar reprezintă şi o entitate de sine stătătoare frecventă în bolile respiratorii profesionale. Majoritatea factorilor declanşatori ai astmului profesional pot induce şi rinită profesională. Deseori pacienţii cu astm profesional vor descrie şi simptome de rino-conjunctivită. Rinita este mai puţin pronunţată la substanţele cu greutate moleculară mică; din contră, la substanţele cu masă moleculară mare, rinita apare deseori înaintea astmului. Rinita profesională va evolua deseori spre astm profesional, subliniind astfel importanţa stopării expunerii la alergenii profesionali în caz de rinită profesională, pentru a nu evolua spre astm. k. Puncte comune şi diferenţe între mecanismele implicate în rinită şi astm ● Majoritatea astmaticilor prezintă rino-sinuzită demonstrată prin tomografie computerizată. ● Pacienţii cu astm sever prezintă rino-sinuzită mai severă decât cei cu astm uşor. ● Inflamaţia eozinofilică este prezentă în mucoasa nazală şi bronşică a astmaticilor. ● Epiteliul şi membrana bazală diferă în mucoasa nazală şi bronşică a pacienţilor astmatici. ● Mucoasa nazală şi bronşică a pacienţilor cu BPCO par să fie similare. ● Provocarea endobronşică la pacienţii cu rinită induce reacţie bronşică ● Provocare endobronşică induce inflamaţie nazală. ● Provocarea nazală induce inflamaţie bronşică. ● Inflamaţia alergică are o componentă sistemică. l. Similitudini şi diferenţe între inflamaţia nazală şi cea bronşică La subiecţii normali, structura mucoasei respiratorii nazale şi bronşice este asemănătoare. Inflamaţia mucoaselor nazală şi bronşică din rinită şi astm este susţinută de aceleaşi infiltrate inflamatorii, mediatori inflamatorii similari, citochine şi chemochine Th2. Intensitatea inflamaţiei poate fi diferită: la pacienţi cu astm moderat-sever, inflamaţia eozinofilică este mai accentuată în bronhii decât la nivel nazal, în vreme ce în astmul uşor, inflamaţia pare a avea intensitate similară la cele două nivele. Inflamaţia eozinofilică nazală există la astmatici cu sau fără simptome nazale. Inflamaţia nazală şi bronşică a fost studiată şi în BPCO, unde la ambele nivele s-au identificat modificări de metaplazie epitelială şi infiltrat cu celule inflamatorii - LT-CD8+, neutrofile. m. Inflamaţia bronşică în rinită Expunerea naturală la polen a pacienţilor non-astmatici cu rinită la polen, provoacă o creştere a reactivităţii bronşice, recrutarea de celule inflamatorii, expresia IL-5, cu apariţia inflamaţiei bronşice. n. Remodelarea nazală şi bronşică Remodelarea apare ca răspuns la un proces inflamator, putând reface structura normală a ţesutului sau modela diferit, patologic structura tisulară. Remodelarea patologică nu este obligatoriu asociată cu fibroză. Astmul, care este o boală cronică, se asociază cu remodelare patologică, chiar dacă ea nu este demonstrată clinic, fiind asociată cu hiperreactivitatea bronşică nespecifică. Remodelarea mucoasei nazale din rinită este încă incomplet înţeleasă, fiind mai puţin extinsă decât cea bronşică, iar consecinţele ei clinice mai puţin importante. o. Alergia ca boală sistemică - relaţia bidirecţională între inflamaţia nazală şi cea bronşică Provocarea endobronşică cu alergen poate induce simptome nazale şi bronşice, scăderea funcţiei pulmonare şi nazale, precum şi creşterea eozinofilelor în mucoasa bronşică, nazală şi în sânge la 24 h după provocare. Provocarea nazală cu alergeni poate induce inflamaţie bronşică. La pacienţii cu boli alergice, provocarea cu alergen poate activa răspunsul inflamator sistemic, cu producerea de celule inflamatorii în măduva osoasă. p. Impactul funcţiei şi disfuncţiei nazale asupra căilor aeriene inferioare Pacienţii astmatici au o abilitate redusă de a încălzi şi umidifică aerul inspirat prin pasajul nazal. Provocarea nazală cu aer rece induce bronhoconstricţie la pacienţii astmatici, dar nu şi la subiecţii normali. Respiraţia nazală are efect protector împotriva bronhospasmului indus de efort. Filtrarea particulelor şi a gazelor inspirate este o altă funcţie importantă a nasului. S-a demonstrat că respiraţia nazală are un oarecare efect benefic în astmul indus de SO(2). r. Consecinţe clinice ● Calitatea vieţii este afectată în rinită. ● Calitatea vieţii este afectată în astm. ● Componenta fizică a calităţii vieţii este afectată în astm. ● Componenta socială a calităţii vieţii este afectată în rinită. Calitatea vieţii este afectată atât la pacienţii cu astm cât şi la cei cu rinită alergică, iar impactul relativ al acestora a fost recent studiat. Pacienţii cu rinită alergică şi astm au prezentat limitări fizice mai importante decât pacienţii care aveau numai rinită, dar fără diferenţe legate de componenta socială a calităţii vieţii. Se pare astfel că alterarea componentei sociale a calităţii vieţii este legată de rinită, iar alterarea componentei fizice este legată de astm. Calitatea vieţii a fost semnificativ deteriorată la pacienţii cu rino-conjunctivită alergică la polen în sezonul de polen, iar la vârful sezonului, pacienţii cu astm au avut o limitare fizică. s. Consecinţe terapeutice Antihistaminicele H1 orale nu sunt recomandate, dar nici contraindicate în tratamentul astmului. Glucocorticosteroizii intranazali sunt în cel mai bun caz moderat eficienţi în astm. Glucocorticosteroizii intranazali pot fi eficienţi în reducerea exacerbărilor astmului şi a spitalizărilor. Rolul glucocorticosteroizilor intrabronşici în rinită nu este cunoscut. Montelukast este un tratament eficient al rinitei alergice şi al astmului la pacienţi peste 6 ani. Imunoterapia subcutanată este recomandată atât în rinită cât şi în astm la adulţi, dar este grevată de efecte secundare, în special la astmatici. Anticorpii monoclonali anti-IgE sunt eficienţi atât în rinită cât şi în astm. Astmul şi rinita apar de obicei asociate, astfel încât tratarea uneia ar putea atenua şi cealaltă patologie. Tratamentul poate fi administrat local, inhalator, oral sau parenteral. Administrarea locală are avantaje şi dezavantaje, iar la pacienţii care au asociat rinită şi astm ar putea scădea complianţa la tratament, care este deja redusă. Costuri Rinita pare să determine creşterea costurilor astmului, dar sunt necesare mai multe studii. Diagnosticul astmului la pacienţii cu rinită Din păcate astmul rămâne o boală subdiagnosticată în întreaga lume şi probabil mulţi pacienţi ar fi fost diagnosticaţi cu astm dacă s-ar fi recunoscut legăturile între căile aeriene superioare şi cele inferioare. La toţi pacienţii cu rinită persistentă sunt necesare investigaţii pentru astm: istoricul de atacuri paroxistice de dispnee sau, dacă este necesar, chiar testarea funcţiei pulmonare şi a reversibilităţii obstrucţiei. 8. ASTM BRONŞIC INDUS DE ASPIRINĂ Până la 28% dintre pacienţii adulţi astmatici şi rareori copiii cu astm prezintă exacerbări ale astmului ca răspuns la aspirină şi alte antiinflamatoare nesteroidiene (AINS). Acest sindrom este mai frecvent la pacienţii cu astm sever. Aspectele clinice şi evoluţia astmului indus de aspirină sunt specifice. Majoritatea pacienţilor au la debut simptome nazale, ce pot include rinita vasomotorie sau rinoree profuză, în decadele trei-patru de viaţă. Congestia nazală evoluează şi apar polipii nazali la examinarea pacientului. Deseori astmul şi hipersensibilitatea la aspirină se dezvoltă ulterior. Hipersensibilitatea la aspirină se manifestă printr-un tablou clinic unic: la câteva minute până la 1-2 ore după ingestia de aspirină apare un atac de astm acut, deseori sever şi care este de obicei însoţit de rinoree, obstrucţie nazală, iritaţie conjunctivală, flush purpuriu al capului şi gâtului. Acest tablou poate fi provocat de aspirină sau de un alt inhibitor al ciclooxigenazei-1 (COX-1) şi poate include bronhospasm violent, şoc, pierderea cunoştinţei sau chiar stop respirator. Inflamaţia eozinofilică marcată, persistentă leziunile epiteliale, producţia de citochine şi stimularea moleculelor de adeziune celulară sunt găsite în căile respiratorii la pacienţii cu astm indus de aspirină. Expresia IL-5 la nivelul căilor respiratorii este crescută, fiind implicată în recrutarea şi supravieţuirea eozinofilelor. Astmul indus de aspirină este caracterizat şi prin activare crescută a căilor cys-LT, care poate fi parţial explicată prin polimorfismul genetic al genei pentru LTC4 sintetază prezent la 70% din pacienţi. Totuşi, mecanismul exact prin care aspirina declanşează bronhospasmul rămâne necunoscut. Capacitatea inhibitorilor de COX de a declanşa reacţii depinde de potenţa inhibitorie a acestora, dar şi de sensibilitatea individuală a pacientului. Un istoric caracteristic este considerat adecvat pentru iniţierea strategiilor de evitare. Totuşi, diagnosticul poate fi confirmat numai prin test de provocare la aspirină, neexistând nici un test în vitro utilizabil pentru diagnostic. Testul de provocare la aspirină nu este recomandat de rutină, fiind asociat cu un risc înalt de reacţii potenţial fatale şi trebuie efectuat doar în locaţii unde se poate efectua resuscitare. O măsură de precauţie suplimentară este efectuarea testului de provocare doar la pacienţi care au astm bronşic în remisiune, cu un VEMS mai mare de 70% din cel teoretic sau din cea mai mare valoare personală. Testele de provocare bronşică şi nazală cu lizin-aspirina sunt mai sigure decât cele orale şi pot fi efectuate în centre specializate. Din momentul apariţiei hipersensibilităţii la antiinflamatoare nonsteroidiene, aceasta persistă toată viaţa. Pacienţii trebuie să evita aspirina, produşi care o conţin, alte analgezice care conţin inhibitori de COX-1 şi deseori şi hidrocortizonul hemisuccinat. Evitarea nu previne progresia bolii inflamatorii a tractului respirator. Când este necesar un AINS, pot fi luaţi în considerare inhibitorii de COX-2, sub supraveghere medicală corespunzătoare şi urmărirea la locul administrării cel puţin o oră după administrare (grad de evidenţă B). Glucocorticosteroizii rămân tratamentul principal al astmului, dar modificatorii de leucotriene pot fi de ajutor în controlul mai bun al bolii de fond (grad de evidenţă B). La pacienţii cu hipersensibilitate la AINS cu astm, care necesită administrarea de AINS pentru alte afecţiuni medicale, se poate efectua desensibilizare în spital, sub supravegherea unui specialist. Desensibilizarea la aspirină a fost utilizată şi ca tratament al astmului indus de aspirină, dar ameliorarea pe termen lung pare a fi mai probabilă pentru simptomele sinuzale decât pentru cele de căi aeriene inferioare. După desensibilizarea la aspirină, ingestia zilnică de 600-1200 mg de aspirină poate reduce simptomele bolii, în special la nivelul nasului, la majoritatea pacienţilor cu astm indus de aspirină. În general, pacienţii astmatici, în special cei cu debut al astmului la vârstă adultă şi care au simptome de căi aeriene superioare (polipoză nazală) ar trebui sfătuiţi să evite AINS şi să ia acetaminofen/paracetamol în loc. 9. SINUZITA ŞI POLIPII NAZALI Bolile tractului respirator superior pot influenţa funcţia căilor aeriene inferioare la anumiţi pacienţi cu astm. Deşi mecanismele care stau la baza acestei relaţii nu sunt stabilite, probabil inflamaţia joacă un rol critic în patogeneza rinitei, sinuzitei, polipozei nazale, dar şi a astmului. Sinuzita este o complicaţie a infecţiilor de tract aerian superior, a rinitei alergice, polipilor nazali şi a altor forme de obstrucţie nazală. Atât sinuzita acută, cât şi cea cronică pot agrava astmul. Manifestările clinice ale sinuzitei nu oferă precizie în diagnostic, iar tomografia computerizată a sinusurilor este recomandată când este disponibilă. La copiii la care se suspectează rino-sinuzită, tratamentul antibiotic timp de 10 zile este recomandat (grad de evidenţă B). Tratamentul ar trebui să includă şi medicamente de reduc congestia nazală, cum ar fi decongestionanţi nazali topici, corticoizi topici nazali sau chiar corticoizi sistemici. Toţi aceştia rămân secundari terapiei primare pentru astm. Polipii nazali asociaţi cu astmul şi rinita, iar uneori cu hipersensibilitatea la aspirină, sunt întâlniţi în special la pacienţii cu vârsta peste 40 de ani. Între 36% şi 96% dintre pacienţii intoleranţi la aspirină au polipi, iar între 29% şi 70% dintre pacienţii cu polipi nazali pot avea astm. Copiii cu polipi nazali ar trebui să fie investigaţi pentru fibroză chistică şi sindromul cililor imobili. Polipii nazali răspund bine la corticoizii topici. Un număr redus de pacienţi cu polipi refractari la corticosteroizi pot beneficia de terapie chirurgicală. 10. ASTMUL PROFESIONAL La pacienţii cu astm cu debut la vârsta adultă sau cu reapariţia astmului din copilărie medicul trebuie să suspecteze existenţa unei etiologii profesionale (grad de evidenţă B). Adevărata frecvenţă a astmului profesional nu este cunoscută, dar probabil este subdiagnosticat. Rapoartele publicate, care provin din supravegheri, registre de compensare sau studii epidemiologice estimează că astmul profesional ar putea reprezenta circa 9-15% din cazurile de astm cu debut la adulţi. Actual astmul profesional reprezintă boala pulmonară profesională cea mai frecventă în ţările dezvoltate, cu peste 400 de cauze cunoscute. - [][] Astmul profesional trebuie suspicionat la toţi adulţii cu simptome de limitare a fluxului respirator şi căutat activ la cei cu ocupaţii sau expuneri cu risc înalt. Pacienţii cu astm preexistent, agravat nespecific de praful, fumul şi vaporii de la locul de muncă - astm agravat profesional - trebuie deosebiţi de cei cu astm preexistent şi care devin sensibilizaţi în plus la o substanţă profesională. Câteva sute de substanţe au fost implicate ca şi etiologie a astmului profesional şi noi etiologii sunt raportate regulat în literatura medicală. Substanţele cel mai frecvent implicate sunt izocianaţii, praful de făină şi seminţe, colofoniul, latexul, animalele, aldehidele şi praful de lemn. - [][] Profesiile cel mai frecvent implicate în astmul profesional sunt vopsitorii cu spray, brutarii şi patiserii, asistentele medicale, muncitorii din industria chimică, îngrijitorii de animale, muncitorii din procesarea alimentelor şi cei din prelucrarea lemnului. - [][] La indivizii cu suspiciune de astm legat de muncă, diagnosticul de astm ar trebui confirmat prin utilizarea unor criterii obiective standardizate (grad de evidenţă D). Astmul profesional trebuie considerat la toţi muncitorii cu limitare a fluxului respirator. Cel mai bun instrument este întrebarea pacientului dacă simptomele se ameliorează în zilele când nu lucrează, care este mai sensibilă ca şi cea privind agravarea simptomatologiei la locul de muncă. Adulţii cu obstrucţie bronşică ar trebui întrebaţi: - Sunteţi mai bine în zilele când nu lucraţi? – Sunteţi mai bine în concediu? Pacienţii cu un răspuns pozitiv ar trebui investigaţi pentru astm profesional. Aceste întrebări nu sunt specifice pentru astmul profesional şi îi identifică şi pe cei cu astm datorat substanţelor din mediul casnic, care se poate ameliora în concediu, dar şi pe cei care în afara locului de muncă fac mai puţin efort fizic. Astmul profesional poate fi prezent şi atunci când testarea funcţiei pulmonare este normală, limitând utilizarea acesteia ca şi test de screening. Ameliorarea simptomelor de astm în zilele libere poate determina rezultate fals negative, astfel încât are încă nevoie de validare. Măsurarea repetată a PEF - volumul expirator de vârf - este investigaţia iniţială cea mai accesibilă, iar sensibilitatea şi specificitatea măsurătorilor repetate de PEF în diagnosticul astmului profesional sun foarte bune. Deşi există teste cutanate şi teste pentru dozarea IgE specifice, sunt puţine alergene standardizate disponibile, ceea ce limitează utilizarea lor. Un test pozitiv denotă sensibilizarea, care poate fi asociată sau nu bolii. Diagnosticul de astm profesional poate fi făcut de obicei fără teste de provocare specifice, care sunt considerate standardul de aur. Testele de provocare specifice sunt disponibile limitat în centre specializate şi sunt consumatoare de timp. Anamneza este mai utilă în excluderea astmului profesional decât în confirmarea lui; o parte importantă din pacienţii care descriu ameliorarea simptomelor în perioadele de concediu sau în zilele libere nu prezintă astm profesional, fapt demonstrat prin teste obiective. Istoricul notat de experţi are sensibilitate înaltă, dar specificitate joasă. Diagnosticul obiectiv de astm profesional ar trebui făcut prin utilizarea măsurătorilor repetate ale PEF, cu cel puţin patru măsurători pe zi (grad de evidenţă D). Măsurarea PEF ar trebui efectuată la fiecare 2 ore de la trezire până la culcare, timp de 4 săptămâni, cu păstrarea constantă a tratamentului şi documentarea momentelor de la muncă. Standardele minime pentru o sensibilitate >70% şi o specificitate >85% a diagnosticului sunt: ● cel puţin trei zile în fiecare perioadă consecutivă de muncă ● cel puţin trei serii de zile consecutive la muncă cu trei perioade de pauză de la muncă (de obicei de circa 3 săptămâni) ● cel puţin 4 măsurători distribuite uniform într-o zi. Un test de provocare bronşică specific negativ la un muncitor la care sunt dovezi destul de bune de astm profesional nu este suficient pentru a exclude diagnosticul. Testele de provocare bronşică nespecifică pot fi normale la 5-40% din muncitorii cu teste de provocare bronşică specifică pozitive. Testarea cu concentraţii crescute de metacolină sau histamină, la care unii pacienţii fără astm ar reacţiona poate reduce numărul de pacienţi cu test fals negativ şi astm profesional, dar tot vor rămâne unii non-reactivi. Un test normal de măsurare a hiperreactivităţii bronşice nespecifice nu este suficient de specific pentru a exclude astmul profesional în practica clinică. - [][] Modificările în reactivitatea bronşică nespecifică la muncă şi în afara expunerii profesionale interpretate singure au doar o sensibilitate şi specificitate moderate pentru diagnostic. - [][] Testele de provocare bronşică nespecifice sunt în general utilizate ca standard de aur în diagnosticul astmului profesional, făcând dificilă evaluarea validităţii diagnostice a acestor teste. În plus, pentru multe substanţe nu există metode standardizate. Există şi dovezi care arată că pragul de reactivitate creşte cu creşterea intervalului de la ultima expunere, ceea ce scade sensibilitatea testelor efectuate după perioade îndelungate de absenţă de la locul de muncă. Au fost raportate teste de provocare specifice negative la pacienţi care prezintă argumente bune în favoarea astmului profesional, dar la care concentraţiile substanţei utilizate pentru provocare sunt mai mici decât cele din expunerea profesională. - [][][][] Mutarea pacientului de la locul expunerii ar trebui realizată imediat ce diagnosticul este confirmat, ideal în primele 12 luni după primele simptome de astm legat de muncă. (grad de evidenţă D) În momentul în care diagnosticul de astm profesional este stabilit, evitarea completă a expunerii la factorul etiologic este componenta ideală a tratamentului. Astmul profesional poate persista chiar şi câţiva ani după încetarea expunerii, în special când simptomele au fost prezente timp îndelungat înainte de încetarea expunerii. Continuarea expunerii poate duce la exacerbări tot mai severe şi potenţial fatale, o probabilitate tot mai redusă de remisiune consecutivă întreruperii expunerii şi chiar alterarea definitivă a funcţiei pulmonare. Consultarea unui specialist în tratamentul astmului sau a unui medic de medicină a muncii este recomandată. - [][] Există date semnificative care arată că circa o treime din muncitorii cu astm profesional sunt şomeri după stabilirea diagnosticului, dar nu este clar dacă acest risc este mai mare decât cel pentru alţi adulţi cu astm. Riscul de şomaj poate scădea cu creşterea intervalului de la diagnostic. Pierderea locului de muncă în urma diagnosticului de astm profesional este asociată cu pierderea venitului, iar adulţii cu astm profesional s-ar putea să îşi găsească loc de muncă mai greu decât cei cu astm non-profesional. Circa o treime din muncitorii cu astm profesional sunt şomeri până a 6 ani după diagnostic - [][] 11. ASTMUL ŞI SARCINA În timpul sarcinii severitatea astmului variază, necesitând monitorizarea atentă şi modificări ale schemei de tratament (grad de evidenţă C). S-a constatat că astmul se poate ameliora în o treime din cazuri (în special în formele uşoare), la o treime din paciente rămâne stabil, iar la o treime se poate agrava. Astmul matern creşte riscul mortalităţii perinatale, al preeclampsiei, al naşterii premature şi greutăţii mici la naştere. Pacientele cu astm sever au un risc mai mare de deteriorare a bolii în timpul sarcinii, în special la începutul ultimului trimestru. Pentru monitorizarea funcţională pulmonară este recomandată o spirometrie iniţială care apoi va fi repetată periodic (lunar), cel puţin cu ocazia vizitelor prenatale. Monitorizarea debitului expirator de vârf (PEF) la domiciliu are indicaţie majoră în timpul sarcinii pentru urmărirea evoluţiei bolii, a răspunsului la tratament şi pentru a detecta precoce deteriorarea astmului. Prognosticul perinatal al copilului din mame cu astm bine controlat este acelaşi cu al copiilor născuţi de mame fără astm. Se recomandă ca femeile gravide care au astm să fie tratate cu medicaţie adecvată pentru a controla simptomele şi a preveni exacerbările (grad de evidenţă D). Tratamentul se bazează pe recomandarea de a trata astmul la fel de agresiv ca în cazul pacientelor fără sarcină (grad de evidenţă C). Calea de administrare ideală va fi cea inhalatorie, cu evitarea căii orale, rezervată doar în exacerbări şi pe perioade scurte de timp. Marea majoritate a medicamentelor antiastmatice au fost clasificate în categoriile în care beneficiile depăşesc potenţialele riscuri. Folosirea teofilinei (grad de evidenţă D), a CSI, a BADSA şi a AL nu se asociază cu creşterea incidenţei anomaliilor fetale. Există recomandarea de a nu se iniţia tratamentul cu ARLT în sarcină, dar a se continua medicaţia începută pentru a menţine controlul bolii. CSI reprezintă tratamentul de elecţie pentru controlul medicamentos pe termen lung, prevenind exacerbările (grad de evidenţă D, Dovadă B). Budesonidul este preferat la gravide pentru că există mai multe dovezi favorabile faţă de alţi CSI. Nu există date care să indice faptul că alte preparate de tip CSI ar fi periculoase în timpul sarcinii. Prin folosirea CSI, riscul exacerbărilor este mai scăzut şi funcţia pulmonară îmbunătăţită, fără creşteri ale malformaţiilor fetale sau efecte adverse perinatale. Cromoglicatul sodic are un profil de siguranţă excelent, dar are o eficacitate limitată în comparaţie cu CSI. Exacerbările vor fi tratate agresiv în spital în scopul evitării hipoxiei fetale (grad de evidenţă D). Se vor folosi BADSA prin nebulizare, oxigenoterapie (grad de recomandare D) şi corticosteroizi sistemici (grad de evidenţă D). Salbutamolul este BADSA preferat datorită unui excelent profil de siguranţă şi datorită faptului că cele mai multe date cu privire la siguranţa administrării în timpul sarcinii sunt disponibile pentru acest medicament (grad de evidenţă C). Există date limitate care descriu eficacitatea şi/sau siguranţa administrării BADLA, deşi este justificată ipoteza că BADLA are un profil de siguranţă similar Salbutamolului, pentru care există dovezi ale siguranţei administrării sale în timpul sarcinii. În tratamentul comorbidităţilor, corticosteroizii intranazali sunt recomandaţi pentru tratamentul rinitei alergice pentru că au un risc foarte scăzut al efectelor sistemice. Antihistaminicele de generaţia a doua de elecţie sunt loratadina sau cetirizina. Managementul în timpul naşterii şi alăptării: Dacă este necesară anestezia, este preferată cea loco-regională celei generale (grad de evidenţă C). Se recomandă folosirea cu maximă prudenţă a prostaglandinei F2 alfa pentru inducerea naşterii, datorită riscului de bronhospasm. Există un risc crescut de exacerbări ale astmului la femeile care au născut prin cezariană. Femeile sunt încurajate să alăpteze şi să folosească medicaţia pentru astm în timpul alăptării, fără riscuri pentru făt (grad de evidenţă C). Tabel. Terapia în trepte a astmului în cursul sarcinii.
┌───────┬──────────────┬───────────────┐
│ │Medicaţia de │Medicaţia de │
│Treapta│control │control │
│ │preferată │alternativă │
├───────┼──────────────┼───────────────┤
│1 │Salbutamol la │- │
│ │nevoie │ │
├───────┼──────────────┼───────────────┤
│ │CSI în doză │ARLT, teofilină│
│2 │mică │sau cromoglicat│
│ │ │sodic │
├───────┼──────────────┼───────────────┤
│ │ │CSI în doză │
│ │CSI în doză │mică plus │
│3 │medie │BADLA, │
│ │ │ARLT sau │
│ │ │teofilină │
├───────┼──────────────┼───────────────┤
│ │ │CSI în doză │
│4 │CSI în doză │medie plus ARLT│
│ │medie şi BADLA│sau │
│ │ │teofilină │
├───────┼──────────────┼───────────────┤
│5 │CSI în doză │- │
│ │mare şi BADLA │ │
├───────┼──────────────┼───────────────┤
│ │CSI în doză │ │
│6 │mare şi BADLA │- │
│ │plus │ │
│ │prednison oral│ │
└───────┴──────────────┴───────────────┘
12. ASTMUL DIFICIL Astmul dificil, denumit şi astm refractar la tratament, reprezintă astmul bronşic cu simptome persistente şi/sau exacerbări frecvente sub tratament maximal corespunzător treptelor 4 - 5. Pacienţii cu astm dificil trebuie evaluaţi sistematic de către o echipă multidisciplinară cu experienţă pentru confirmarea diagnosticului, identificarea mecanismelor de persistenţă a simptomelor şi a aderenţei la terapie (grad de evidenţă C). Confirmarea diagnosticului presupune excluderea condiţiilor care mimează astmul bronşic (mai ales BPOC şi disfuncţia de corzi vocale, dar şi insuficienţa cardiacă, trombo - embolismul pulmonar recurent, refluxul gastro-esofagian), verificarea complianţei la terapie, a unor co-morbidităţi precum unii factori psihosociali, reflux gastro-esofagian, patologia rino-sinusală, expunerea continuă la alergeni, obezitatea, sindromul de apnee în somn. O cauză posibilă în astmul dificil este aderenţa scăzută la medicaţia de tip control (grad de evidenţă C). Forme clinice: astmul bronşic cortico-rezistent, cortico-dependent, fragil ("Brittle asthma"), acut grav ("Near fatal asthma"), premenstrual. Astmul acut grav se asociază cu tulburări psiho-sociale şi cu morbiditate psiho-afectivă crescută, afecţiuni de care cadrele medicale trebuie să fie conştiente (grad de evidenţă C). La aceşti pacienţi există dovezi puţine care să arate un beneficiu adus de intervenţii specifice pe morbiditatea psiho-afectivă. Fumatul reduce şansele de a obţine controlul total, prin existenţa unei obstrucţii bronşice mai fixe şi prin scăderea eficienţei CSI şi CSO. La fumători se recomandă consilierea într-un program complex de renunţare la fumat (grad de evidenţă C). Astmul acut sever apare la unii pacienţi cu expunere la alergeni din interiorul locuinţelor, cu internări repetate şi folosirea de CSO, internări la terapie intensivă şi stop respirator. Testarea alergică la acarieni se recomandă la pacienţii cu astm dificil şi internări repetate în spital (grad de evidenţă C). Titrarea tratamentului steroidic prin eozinofilia din sputa indusă aduce beneficii mai mari la cei care primesc doze crescute de CSI. Sputa indusă are un profil de siguranţă bun în astmul dificil. Monitorizarea eozinofiliei din sputa indusă la cei cu astm dificil este utilă pentru ghidarea tratamentului cu CSI (grad de evidenţă B). Tratamentul urmăreşte reducerea exacerbărilor şi a necesarului de medicaţie de urgenţă cu scăderea simptomelor diurne şi impact minim al bolii pe activitatea fizică obişnuită. Pacientul va fi informat că trebuie să accepte un nivel rezonabil de control al astmului, pentru evitarea tratamentelor inutile cu potenţiale efecte adverse importante. Se recomandă dozele de medicaţie care menţin beneficiile obţinute la dozele mari iniţiale. Scăderea dozelor se face cu precauţie şi lent la interval de 3 - 6 luni. Efectele obţinute la doze mari pot dura mai multe luni, fiind dificil de evaluat impactul reducerii dozelor. (grad de evidenţă D). Pacientul poate fi mai bine evaluat şi tratat de către un specialist care identifică diferite fenotipuri de astm: alergic, cu sensibilitate la AINS/aspirină, eozinofilic. Alergicii cu Ig E serice crescute pot beneficia de terapia cu medicaţie anti-IgE. ARLT sunt utili la cei cu astm sensibil la AINS/aspirină. 13. ASTMUL BRONSIC ŞI INTERVENTIILE CHIRURGICALE Intervenţiile chirurgicale reduc schimburile gazoase cu risc de hipoxemie şi hipercapnie şi favorizează atelectazia prin dopurile de mucus endobronşic. Durerea postoperatorie alterează eficienţa tusei şi favorizează dispneea iar intubaţia poate induce bronhoconstricţie. Hiperreactivitatea bronşică, obstrucţia aeriană şi hipersecreţia de mucus predispun pacienţii cu astm la complicaţii respiratorii intra şi postoperatorii. Probabilitatea de apariţie a complicaţiilor depinde de severitatea astmului la momentul chirurgical, de tipul intervenţiei (cele toracice şi din regiunea abdominală superioară cu risc mai crescut) şi de tipul anesteziei (risc mai mare în cea generală cu intubaţie endotraheală). Evaluarea funcţională pulmonară se va face cu mai multe zile înainte, pentru a permite măsuri terapeutice adecvate. Pentru a reduce obstrucţia la cei cu VEMS sub 80% din prezis, se recomandă o cură scurtă de CSO (Dovadă C). Pacienţii care au primit CS sistemici în ultimele 6 luni vor primi CS sistemici în timpul intervenţiei chirurgicale (100 mg hidrocortizone iv la 8 ore), cu întrerupere la 24 de ore după operaţie, pentru că administrarea prelungită poate inhiba vindecarea plăgilor chirurgicale (grad de evidenţă C). Se recomandă şi suplimentarea dozelor de bronhodilatatoare cu administrare inhalatorie. -----
Newsletter GRATUIT
Aboneaza-te si primesti zilnic Monitorul Oficial pe email
Comentarii
Fii primul care comenteaza.
